La rupture traumatique du diaphragme représente une entité classique en matière de traumatologie thoraco- abdominale. La rupture traumatique du diaphragme est une solution de continuité du diaphragme plus ou moins associée à une hernie intra thoracique de viscères abdominaux [1].Ces ruptures sont parfois difficiles à différencier des éventrations diaphragmatiques ou le diaphragme est intégré [1]. Les ruptures diaphragmatiques sont présentes dans 0,8 à 5% des polytraumatisés. Dans 80 à 90% de cas, il s’agit d’accident de la voie publique. On peut les retrouver aussi lors des agressions par arme à feu ou arme blanche [1,2]. Elles sont généralement dues à des augmentations brutales de la pression intra thoracique ou intra-abdominale. Leur siège est éminemment variable. Il y a habituellement une prédominance des lésions gauches (70 à 80%).Dans 60 à 70% des cas il s’agit des hommes, d’âge moyen entre 30 et 45 ans [1 ,2 ,3]. Le diagnostic préopératoire de la rupture diaphragmatique reste difficile et est réalisé dans 50% des cas (taux habituellement cité) [4]. La radiographie pulmonaire est l’examen la plus facile à réaliser mais elle apporte relativement peu d’éléments. Le scanner avec une sensibilité de 70%, et une spécificité qui approche les 100% détecte mieux les ruptures gauches que droites avec une sensibilité respective de 78 et 50% [1,4]. Le traitement est chirurgical et la voie abdominale est la voie de référence [3,4]. La gravité des polytraumatisés est attestée par l’ISS (injurysevrity score).Un blessé est considéré comme grave à partir d’un score ISS supérieur à 16[3]. La morbidité, de l’ordre de 40%, est principalement pulmonaire [3]. La mortalité des traumatisés victimes d’une rupture du diaphragme est estimée entre 20 et 60% [1 ,3]. Une étude Suisse a observé la proportion de rupture traumatique du diaphragme par accident de la voie publique plus élevée que dans les séries américaines, les lésions par balles ou par armes blanches étant moins fréquentes qu’aux ETATS UNIS avec une mortalité de 17 % [4] En Afrique très peu d’études ont été effectuées sur le sujet. Une étude sud- africaine entre 1987 et 1997 a observé un taux de mortalité de 3 % chez les patients dont la plaie diaphragmatique a été diagnostiquée lors de la prise en charge initiale par l’examen clinique et la radiographie de thorax contre 25% lorsque celle-ci était mise en évidence secondairement à l’occasion d’une hernie [3]. Au Mali aucune étude sur la question n’a été réalisée. Pour contribuer à la connaissance de cette entité nosologique dans notre pays, nous avons consacré notre thèse de fin d’étude à étudier les ruptures traumatiques du diaphragme en chirurgie Générale du Centre Hospitalo-universitaire (CHU) Gabriel Touré.

Définition

La rupture traumatique du diaphragme est une solution de continuité du diaphragme plus ou moins associée à une hernie extra thoracique de viscères abdominaux [1].

Anatomie et physiologie du diaphragme

Le diaphragme est une cloison musculo-aponévrotique qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Il est le muscle essentiel de la respiration. Il présente la forme d’un cylindroïde elliptique surmonté par un dôme [5]. Il est constitué par :
• les piliers, verticaux, qui l’amarrent en arrière au rachis lombaire ;
• deux coupoles, horizontales, constituées par une couronne de muscles digastriques dont les deux corps musculaires entourent des tendons intermédiaires qui forment une nappe tendineuse blanc nacré en forme de feuille de trèfle à trois folioles, le centre phrénique, qui constitue le lit du cœur .Ces coupoles sont amarrées au pourtour de l’ouverture inférieure de la cage thoracique par des attaches sterno-chondro-costales. En expiration forcée, la coupole droite remonte jusqu’au quatrième espace intercostal, alors que la coupole gauche remonte jusqu’au cinquième espace intercostal. Le diaphragme est une structure étendue mais mince, 3 mm d’épaisseur au centre phrénique, moins de 1 cm dans la zone musculaire, ce qui le rend vulnérable à un traumatisme. La contraction du diaphragme entraîne un abaissement du dôme diaphragmatique qui augmente le volume intrathoracique. Cet abaissement se heurte à la résistance des viscères abdominaux. Par un effet de levier autour de la masse des viscères abdominaux (zone d’apposition), la contraction du diaphragme tire vers le haut les dernières côtes.

Or, l’orientation des articulations costales vertébrale est telle que toute traction vers le haut d’une côte provoque sa rotation externe et l’augmentation du volume de la cage thoracique [5]. Une rupture du diaphragme, en supprimant ce mécanisme, diminue l’ampliation thoracique.

Épidémiologie

Une rupture du diaphragme est présente chez 0,2 à4 % des traumatisés hospitalisés pour une contusion thoracique et/ou abdominale . Les ruptures doivent être distinguées des plaies, fréquentes dans les séries nordaméricaines qui incluent plus de blessures par arme à feu ou arme blanche que les séries européennes .

Quatre-vingt-dix pour cent des ruptures traumatiques du diaphragme sont consécutives à des accidents de la circulation . La ceinture de sécurité ne semble pas avoir d’effet protecteur sur le diaphragme [16]. Soixante à 70 % des traumatisés victimes d’une rupture du diaphragme lors d’un accident de la route sont des hommes, 30 à 40 % des femmes, d’âge moyen entre 30 et 45 ans  . Une chute d’un lieu élevé, un écrasement par éboulement ou entre deux tampons de wagons peuvent également rompre le diaphragme  . Des ruptures spontanées, ou après un effort minime (toux), sont exceptionnelles ; elles semblent favorisées par un acte de chirurgie pulmonaire antérieur et par la grossesse  .

Mécanismes et lésions anatomiques

Deux mécanismes sont évoqués pour expliquer les ruptures du diaphragme  :
• l’augmentation de la pression abdominale, maximale lors d’un choc frontal, rompt le diaphragme à la manière d’un ballon écrasé, le diaphragme représentant la paroi abdominale la plus faible ;
• la déformation de l’orifice inférieur du thorax, maximale lors d’un choc latéral (compression du plus grand diamètre) cisaille le diaphragme à ses insertions. Un traumatisé victime d’un choc latéral a trois fois plus de risques d’avoir une rupture diaphragmatique que celui victime d’un choc frontal [17]. Le côté de l’impact du choc est corrélé avec le côté de la coupole atteinte [17]. Soixante à 70 % des ruptures concernent la coupole gauche, 30 à 40 % la coupole droite [9,10]. Les lésions de la coupole droite sont probablement sous-estimées. Elles sont souvent associées à des lésions graves entraînant le décès avant l’arrivée à l’hôpital [6, 15,12]. Le rôle protecteur de la masse hépatique est classiquement invoqué pour expliquer le plus faible nombre des lésions droites. En fait, la latéralisation du point d’impact est à prendre en considération.

Dans les pays où la conduite est à droite, les conducteurs ont deux fois plus de lésions diaphragmatiques droites que les passagers avant gauche [23]. Les lésions bilatérales sont exceptionnelles, autour de 1 à 5 % [8,9]. Elles intéressent fréquemment le péricarde [8]. Les lésions diaphragmatiques mesurent en moyenne 11 cm (extrêmes de quelques millimètres à 30 cm) [24]. Elles sont affectées d’un score de gravité de 2 à 4 sur l’échelle AIS (abbreviatedinjuryscale) et de I à V sur l’échelle OIS (organinjuryscale) . Ces lésions sont de trois types :
• les ruptures de coupoles, dont l’orifice, primitivement linéaire, devint béant du fait de la rétraction des fibres musculaires ; [20]
• les désinsertions, à la périphérie du diaphragme ;
• les rares ruptures centrales para vertébrales, au niveau des piliers du diaphragme, de l’hiatus œsophagien ou aortique, pouvant se prolonger en direction du centre phrénique. Les viscères abdominaux (estomac, rate, grêle ou côlon), attirés par l’aspiration thoracique, s’engagent dans la brèche de 60 % des ruptures de la coupole gauche, immédiatement ou après un délai de quelques heures voire de quelques jours [6,20]. À droite, un déplacement majeur intra thoracique du foie est possible [29]. La plicature des veines hépatiques (veines sus-hépatiques) peut provoquer un syndrome de Budd Chiari aigu. Une hémorragie significative provenant de la rupture elle-même est exceptionnelle [30].

Conséquences physiopathologiques

L’inefficacité diaphragmatique entraîne une diminution de la capacité ventilatoire [31]. Un déplacement médiastinal, proportionnel au volume des organes ascensionnés dans le thorax, provoque une élévation paradoxale de la pression veineuse centrale, au même titre qu’une tamponnade ou qu’un pneumothorax compressif [24]. Lésions associées Quatre-vingts à 95 % des blessés victimes d’une rupture du diaphragme présentent d’autres lésions [13,10]. Une lésion de l’aorte thoracique doit être évoquée lors d’une rupture du diaphragme, principalement après un choc frontal ou une chute [32,19].

Diagnostic

Une rupture traumatique du diaphragme peut être asymptomatique, se révéler par une dyspnée, une immobilité d’un hémi diaphragme, des bruits hydroaériques intra thoraciques [24]. Ces signes, peu spécifiques, sont souvent occultés par d’autres lésions mettant le pronostic en jeu. L’imagerie peut être prise à défaut. Ainsi, le diagnostic est posé en préopératoire chez seulement 30 à 50 % des blessés . Vingt à 40 % des ruptures du diaphragme sont découvertes lors d’une laparotomie réalisée pour une autre lésion [9,10]. La part croissante du traitement non opératoire des lésions traumatiques abdominales augmente le risque d’ignorer ce diagnostic . Une ventilation assistée en pression positive peut contenir une rupture diaphragmatique qui ne se révélera qu’au retour à une ventilation spontanée [34]. Dix à 20 % des ruptures du diaphragme ne sont pas diagnostiquées en phase aiguë . Une rupture trop petite pour être mise en évidence peut s’agrandir progressivement. Une rupture méconnue peut se révéler très tardivement, jusqu’à 50 ans après le traumatisme, soit à l’occasion d’une imagerie demandée pour un autre motif, soit à l’occasion de douleurs épigastriques ou thoraciques non spécifiques. Plus rarement, elle est découverte lors d’un étranglement .