SYPHILIS ET INFECTION A VIH CHEZ LES FEMMES
ENCEINTES

INTRODUCTION

Décrit pour la première fois en 1981, le syndrome d’immunodéficience acquise ou SIDA est entré en l’espace de quelques années dans le cercle des maladies infectieuses les plus redoutables et redoutées dans de nombreux pays (1). Vingt années après sa découverte, l’OMS a estimé à 36,1 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde et à 21,8 millions le nombre de décès dus au SIDA. Pour l’année 2000, les nouveaux cas d’infection ont été évalués à 5,3 millions (14.500 contaminations par jour), dont 600.000 enfants (1.600 contaminations par jour), et les cas de décès à 3 millions: 2,5 millions d’adultes et 500.000 enfants (2). Pour ce qui concerne Madagascar, le premier cas d’infection à VIH a été enregistré en 1987 et les deux premiers cas de SIDA en 1988. Sa prévalence était passée de 20 pour 100.000 habitants en 1989 à plus de 160 pour 100.000 habitants en 2000, soit une progression de 800% en l’espace de 10 ans (3). Si toutes les catégories de la population sont touchées, les patients atteints d’infections sexuellement transmissibles semblent être les plus affectés. De ce fait, le retentissement de ce fléau sur l’imaginaire collectif et les activités socio-politiques est sans précédent: SIDA, santé et société forment désormais un tout indissociable. Parallèlement, la syphilis est une des infections sexuellement transmissibles en pleine recrudescence, faisant surgir non seulement de nombreux cas de syphilis congénitale chez les femmes enceintes, mais présentant aussi une porte d’entrée de l’infection à VIH (4) (5). Bénigne si elle est soignée, mais potentiellement mortelle dans le cas contraire, la syphilis demeure l’une des infections sexuellement transmissibles les plus répandues, et pose perpétuellement de sérieux problèmes de santé publique (6). En 1996, l’OMS évaluait à plus de 12 millions le nombre de personnes atteintes de la syphilis dans le monde (7). Pour Madagascar, la prévalence 1 de la syphilis est estimée à 30 à 32% chez les donneurs de sang et les prostituées entre 1993 et 1995 (8). Par ailleurs, il a été remarqué que les personnes atteintes par le SIDA sont susceptibles, en raison de l’altération de leur système immunitaire, de développer des formes de syphilis évoluant plus rapidement vers les derniers stades de la maladie. Elles sont également sujets aux rechutes après le traitement qui permet la guérison chez les populations non immunodéprimées (9) (10) (11). Face à l’évolution des infections sexuellement transmissibles à Madagascar, des questions se posent : Quelle est la situation épidémiologique de l’infection à VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes dans la province de Mahajanga ? Existe-t-il une liaison entre la syphilis et l’infection à VIH chez les femmes enceintes dans cette province? Avec la situation de l’infection à VIH qui semble être en étroite relation avec celle des IST, en l’occurrence la syphilis qui a une forte prévalence, y aurait-t-il un risque d’explosion épidémique du SIDA à Mahajanga qui pourrait être le reflet de ce qui pourrait se produire à Madagascar ? Aussi, une étude a été conjointement réalisée dans la province de Mahajanga par la Direction générale de la lutte contre le SIDA, la Direction de surveillance épidémiologique des IST et du VIH/SIDA et le Laboratoire National de Référence VIH/SIDA, au cours de laquelle les femmes enceintes, jugées représentatives de la population générale, ont fait l’objet d’une enquête épidémiologique de la syphilis et de l’infection par le VIH au cours de l’année 2003. Cette étude va apporter des précisions non seulement sur la situation épidémiologique de ces deux maladies chez les femmes enceintes, représentant la population générale de la province de Mahajanga, mais aussi sur les liaisons qui pourraient exister entre elles. 2 L’objectif général de notre travail consiste à contribuer à la lutte contre les IST chez les femmes enceintes. Les objectifs spécifiques visent à : Estimer la situation épidémiologique de l’infection par le VIH et la syphilis, Identifier les comportements à risque qui peuvent favoriser sa propagation, Proposer les mesures appropriées afin de limiter sa propagation chez les femmes enceintes. L’étude corrélée sur la syphilis a été réalisée, d’une part pour justifier les prélèvements sanguins et en cas de positivité, instaurer un traitement selon le protocole en vigueur et d’autre part, pour évaluer le potentiel de risque de progression de l’infection à VIH si des mesures de prévention efficaces ne sont pas prises. Le présent travail va aborder successivement : Rappel sur la syphilis et l’infection à VIH, plus particulièrement les risques sur les femmes enceintes,  Etude de la syphilis et de l’infection à VIH chez les femmes enceintes dans la province de Mahajanga au cours de l’année 2003,  Discussions, suggestions, recommandations sur la lutte contre les IST en général et sur celles de la syphilis et de l’infection par le VIH chez les femmes enceintes en particulier.

LA SYPHILIS

Historique et épidémiologie 

Dans le monde

 La syphilis est une maladie systémique infectieuse due au Treponema pallidum ou Tréponème pâle, spirochète mis en évidence en 1905 par le zoologiste Schaudinn et le syphiligraphe Hoffmann de Hambourg. Le réservoir de ce germe est exclusivement humain. Il reste incultivable in vitro à ce jour. Depuis le XVIIème siècle, une controverse sur l’origine de la syphilis confronte deux grandes théories. Les premiers cas de syphilis ont en effet été remarqués en Europe en 1493, date de retour de la première expédition de Christophe Colomb du continent américain, laissant penser que la syphilis avait été apporté d’Amérique, théorie la plus couramment admise jusque dans les années 90. Néanmoins, la découverte de nombreux ossements antérieurs à 1493, portant des séquelles similaires à celles de la syphilis en Europe, a remis aujourd’hui en question ce dogme bien ancré. La syphilis serait donc, contrairement à l’opinion reçue, importée en Amérique par les colons européens, et peut-être par les esclaves africains (12). A l’aube de ce troisième millénaire, avec l’usage de la pénicilline et/ou d’autres antibiotiques, et les grandes campagnes de lutte contre le SIDA (y comprise la promotion de l’utilisation des préservatifs comme moyen de prévention), et par la même occasion, contre l’agent de la syphilis, on supposait cette maladie presque éradiquée en pays développés. Le constat est tout autre : cinq siècles après les premiers ravages qu’elle devait causer au Vieux Continent, la syphilis est de retour. Cette 4 réémergence est liée au relâchement de la prévention et à l’accroissement de la prise de risque, en particulier chez les hétérosexuels à partenaires multiples (12). En 1996, l’Organisation Mondiale de la Santé estimait à plus de 12 millions le nombre de personnes atteintes dans le monde. Ainsi, la syphilis s’inscrit dans un contexte de recrudescence et sa progression devient préoccupante .

 A Madagascar 

A Madagascar, la syphilis daterait du règne d’Andriamanelo. Les eaux de bain collectif seraient en effet incriminées dans sa propagation, étant responsables de manifestations morphologiques similaires à la syphilis. Aussi les Malagasy ont-ils attribué le nom de « tety » aux boutons syphilitiques apparaissant chez un individu contaminé, ainsi qu’aux dermites quelconques analogues. Ils ont également remarqué deux modes de manifestations de l’hérédosyphilis dont : Le « Farasisa an-kibo », qualifiant l’enfant mort-né, habituellement macéré, le « Farasisa des membres, caractérisé par des éruptions bulleuses, typiques du Pemphigus syphilitique du nouveau-né (13) (14). Comme dans la plupart des pays en voie de développement, la syphilis reste de transmission élevée à Madagascar. Cette recrudescence de la maladie est inquiétante et s’explique par le relâchement des mesures de prévention et le développement des infections sexuellement transmissibles. Elle occupe actuellement le cinquième rang de cause de morbidité en général .