Unité d’Endoscopie Bronchique de la Clinique
De Pneumo-phtisiologie

ANATOMIE DES VOIES RESPIRATOIRES 

L’appareil respiratoire est constitué : → Des deux poumons recouverts de leur plèvre :  le poumon droit qui comprend trois lobes et dix segments et  le poumon gauche qui comprend deux lobes et huit segments. → De voies aériennes :  les voies aériennes supérieures relevant de l’Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), et  les voies aériennes inférieures relevant de la pneumologie. Nous insisterons essentiellement sur l’anatomie des voies respiratoires inférieures, même si l’endoscopie bronchique explore accessoirement les voies respiratoires supérieures. 1. Les voies aériennes supérieures Les voies aériennes supérieures sont constitués du nez et des fosses nasales, de la bouche, des sinus de la face : frontaux, ethmoïdaux, sphénoïdaux et maxillaires et du pharynx (Figure 1).

Les Fosses nasales 

Les cavités (ou fosses) nasales constituent la partie initiale des voies aériennes supérieures . D’un point de vue physiologique et fonctionnel, elles interviennent dans : la ventilation, la défense des voies aériennes supérieures (réchauffement humidification et assainissement de l’air inhalé) et l’olfaction. Ce sont deux cavités pneumatiques, anfractueuses, occupant la région centrale médiane du massif facial, au-dessus de la cavité orale dont elles sont séparées par le palais dur, en dedans des orbites, au-dessous de l’étage antérieur (ou supérieur) de la base du crâne. Elles sont séparées par une mince cloison ostéo-cartilagineuse sagittale (théoriquement médiane, en fait souvent déviée d’un côté) appelée septum nasal (ou cloison nasale). Sur leur face latérale on observe les cornets. Ce sont des os longs, étroits et courbes (en forme de coquillage étiré), superposés, recouverts d’une épaisse couche de tissu très vascularisé, érectile et glandulaire. Ils sont placés latéralement dans les cavités nasales et s’enroulent de façon médiale et vers le bas à l’intérieur des voies respiratoires nasales. Il y a trois cornets dans chaque cavité nasale : le cornet inférieur : le plus grand, le cornet moyen et le cornet supérieur : très petit (Figure 2, 3). Les cavités nasales sont ouvertes (Figure 3) : – en avant vers l’extérieur par l’intermédiaire de l’orifice piriforme (apertura piriformis), au niveau duquel vient s’articuler le squelette cartilagineux des narines, limitant ainsi le vestibule nasal ; le revêtement cutanéo-muqueux appuyé sur le squelette ostéo-cartilagneux ne laisse persister que deux orifices réduits, les narines. – en arrière vers la partie nasale du pharynx (rhinopharynx) par l’intermédiaire des choanes, le rhinopharynx pouvant être considéré d’un point de vue clinique comme une sorte de prolongement postérieur des cavités nasales. De plus, aux cavités nasales proprement dites sont annexées différentes cavités pneumatiques creusées dans les os de la face ou de la base du crâne, appelés sinus paranasaux (sinus maxillaires, sinus frontaux, sinus sphénoïdaux et sinus ethmoïdaux). Ces sinus paranasaux communiquent avec les cavités nasales par l’intermédiaire d’un orifice de drainage appelé ostium (Figure 2, 3)

Le Pharynx

 Le pharynx est un conduit musculo-membraneux qui s’étend verticalement en avant du rachis cervical, en arrière des cavités nasales, de la cavité orale et du larynx, depuis la base du crâne jusqu’au bord inférieur de la sixième vertèbre cervicale (C6). Il se continue en bas avec l’œsophage. C’est une sorte de vestibule qui fait communiquer d’une part la cavité orale avec l’œsophage, d’autre part les cavités nasales avec le larynx. Dans le pharynx se croisent donc : la voie respiratoire (des fosses nasales au larynx) et la voie digestive (de la cavité buccale à l’oesophage).  Le nasopharynx ou rhinopharynx ou cavum Il fait communiquer la cavité nasale en avant avec l’oropharynx en arrière et en bas. C’est un segment rigide dont la fonction est purement respiratoire. C’est à son niveau que se situent les amygdales pharyngiennes (ou «végétations», pouvant s’hypertrophier) et l’abouchement de la trompe auditive d’Eustache (ostium tubaire) qui le fait communiquer avec l’oreille moyenne.  L’oropharynx L’oropharynx est situé en arrière de la cavité buccale et s’étend du voile du palais et de l’ostium intra-pharyngien en haut, jusqu’à sa communication avec l’extrémité céphalique de l’hypopharynx, au niveau d’une ligne horizontale virtuelle allant de l’os hyoïde en avant à l’interligne C3/C4 en arrière. Il constitue le carrefour aéro-digestif, et c’est à son niveau que se situent les amygdales palatines (siège de l’« angine »). C’est un conduit musculomembraneux déformable.  Le laryngo-pharynx ou hypopharynx Le laryngo-pharynx est un entonnoir cartilagineux rigide assurant la continuité caudale de l’oropharynx, en arrière de l’orifice céphalique du larynx. La limite supérieure correspond au bord supérieur de l’épiglotte. La limite inférieure correspond au bord inférieur du cricoïde. Il a la forme d’un U dans lequel vient s’encastrer le larynx. Les deux branches du U sont les sinus piriformes. De fonction purement digestive, il assure le passage du bol alimentaire vers l’œsophage qui lui fait suite. 

 Les voies aériennes inférieures 

Les voies aériennes inférieures sont composées, de haut en bas : du larynx et de l’arbre trachéo-bronchique. Quelle que soit la position du malade, il importe de reconnaître anatomiquement toutes les divisions et subdivisions de l’arbre trachéo-bronchique

Le Larynx 

Organe de la phonation, le larynx est situé à la partie supérieure et médiane du cou, audessus de la trachée et en avant du pharynx, en arrière et sous la base de la langue. Le squelette laryngé est un boitier ostéo-cartilagineux comportant (Figure 5) : → cinq cartilages principaux : le cricoïde, le thyroïde, l’épiglotte, les 2 aryténoïdes ; → un os : l’os hyoïde. Le larynx est divisé en trois (3) étages par les cordes vocales : → L’étage supérieur ou sus-glottique comprend : les plis ventriculaires (bandes ventriculaires), le ventricule du larynx, l’épiglotte sous-hyoïdienne, la margelle laryngée (épiglotte sus-hyoïdienne, les replis ary-épiglottiques, le bord supérieur des aryténoïdes) → L’étage moyen ou glottique est le plan des plis vocaux ou cordes vocales (Figure 6). → L’étage inférieur ou sous-glottique s’étend du pli vocal au bord inférieur du cricoïde. 

 La Trachée

 La trachée est un tube cylindrique, aplati en arrière, qui fait suite au larynx, au bord inférieur du cartilage cricoïde (en haut) et en regard du bord inférieur de la 6ème vertèbre cervicale (en arrière). Sa face postérieure est intimement liée à l’œsophage. Elle mesure 13 à 15 cm de long, son diamètre antéropostérieur est de 16 mm, tandis que son diamètre latéral est de 14 mm. Elle est oblique en arrière, en bas et légèrement sur la droite. Elle est constituée de 3 entités anatomo-chirurgicales : → la trachée cervicale qui s’étend de la 6ème vertèbre cervicale (C6) à 2ème vertèbre thoracique (D2) → la trachée thoracique qui s’étend de D2 à la 5ème vertèbre thoracique (D5) → la carène, crête formée par la jonction des de bronches de bifurcation de la trachée. C’est un conduit fibro-musculo-cartilagineux formé par l’empilement de 15 à 20 anneaux en forme de fer à cheval, unis en arrière par une lame fibreuse. Ces anneaux sont séparés les uns des autres par les ligaments inter-annulaires. La face interne de la trachée est tapissée d’une muqueuse (épithélium respiratoire cylindrique cilié pseudo-stratifié + chorion fibro-élastique), d’un tissu conjonctif sous muqueux contenant des formations glandulaires. À sa partie inférieure, la trachée se divise en bronches principales droite et gauche (Figure 7, 8).

 Les Bronches et Subdivisions 

Après la bifurcation trachéale, la division des bronches est superposable à la segmentation pulmonaire. Chaque poumon reçoit de la trachée une bronche souche. L’angle de divergence formé par ce Y inversé (trachée et bronches principales) est de 70°. Les bronches principales se divisent pour donner les bronches lobaires. Chaque bronche lobaire donne naissance à plusieurs segmentaires ; normalement on retrouve 10 segments pulmonaires à droite et 8 à gauche. Les bronches segmentaires se divisent à leur tour, et ainsi de suite jusqu’aux bronchioles terminales qui représentent le seizième (16ème) ordre de subdivision bronchique. Au delà des bronchioles terminales se trouve l’unité respiratoire terminale constituée par les bronchioles respiratoires, les canaux alvéolaires et les sacs alvéolaires. Les bronches plus périphériques sont sujettes à de grandes variations anatomiques. On y retrouve initialement la même architecture cartilagineuse que dans la trachée qui va progressivement disparaître avec les bifurcations. La nomenclature la plus employée pour ces subdivisions est internationale. Elle est bien codifiée et est basée sur les anciennes classifications de Jackson Huber ou Boyden. Cette classification s’étend jusqu’aux bronches sous-segmentaires. Dans ce système, les noms traditionnels sont employés pour les bronches les plus importantes, c’est-à-dire les bronches principales et les bronches lobaires (bronches de première division). Les bronches les plus périphériques sont désignées par une numérotation utilisant le numéro de la bronche sous segmentaire originaire suivie d’une lettre. NB : cette nomenclature n’est pas respectée dans les schémas suivants, présentés de la sorte pour une meilleure individualisation des subdivisions bronchiques. 

 La Bronche principale droite et ses branches 

La bronche souche droite se comporte comme un prolongement naturel de la trachée ; elle fait un angle de 20 à 30° avec son axe médian. Chez l’adulte, la longueur moyenne est de 2,5cm et son diamètre est de 15mm. Elle donne rapidement naissance à une bronche pour le lobe supérieur droit. Après cette division, la bronche principale se prolonge par le tronc intermédiaire.  Bronche lobaire supérieure droite Elle débute 2 cm après la bifurcation trachéale, sur le bord externe de la bronche principale droite, avec laquelle elle fait un angle de 90°. Elle est courte (10 à 15 mm) et se dirige vers 12 l’extérieur et le haut. Elle se divise rapidement en 3 bronches : apicale (B1), dorsale (B2) et ventrale (B3).  Tronc intermédiaire Il succède à la bronche principale droite en ayant la même direction légèrement oblique vers la droite. Il débute au niveau de l’éperon de la lobaire supérieure droite et se termine avec la division lobaire moyenne – lobaire inférieure. L’aspect endoscopique à ce niveau est celui d’une trifurcation, bronche lobaire moyenne en avant, basales dans l’axe et bronche de Nelson en arrière. Le tronc intermédiaire est légèrement tronconique. Il mesure 2,5 cm de long sur 10 mm de diamètre.  Lobaire moyenne La lobaire moyenne naît sur la face antérieure du tronc intermédiaire, 2,5 cm au-dessous de l’origine de la lobaire supérieure droite. L’entrée de la bronche lobaire moyenne se situe de façon diamétralement opposée à celle de l’apicale du lobe inférieur (Nelson). On trouve juste au-dessous les orifices des bronches basales du lobe inférieur. Elle se divise en deux bronches : latérale (B4) et médiale (B5)  Bronche lobaire inférieure droite Elle est très courte. Elle se divise en apicale du lobe inférieur (B6) ou Nelson qui naît en arrière en face de la lobaire moyenne, la para cardiaque (B7) et les basales, antéro-basale (B8), latéro-basale (B9) et postéro-basale (B10).