Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens

Empyème sous dural

Le début est souvent progressif sur une quinzaine de jours. Les premiers signes sont des céphalées et une fièvre qui peuvent mimer une sinusite. La phase d’état débute brutalement par un déficit neurologique focal accompagné de signes d’atteinte corticale [53, 82] : * Crises d’épilepsie * Trouble des fonctionssupérieures * Hypertension intracrânienne (HTIC) * Syndrome infectieux (tableau de méningite purulente). 4.1.2.1.2 Empyèmes extra duraux Contrairement aux empyèmes sous-duraux, ils évoluent insidieusement, parfoismêmesans fièvre. La symptomatologie se limite à quelques céphalées et un minimum de signes neurologiques. Ils font suite à une sinusite ou à une chirurgie ORL 

Imagerie cérébrale 

TDM cérébrale 

Empyème sous dural

Le scanner cérébral révèle une image extra-cérébrale hypo dense en croissant ou en ellipse entourée d’une prise de contraste périphérique correspondant à la paroi souvent associée à un œdème cérébral. La collection peut être aussi en interhémisphérique. (Figure 15) L’effet de masse est souvent plus important que ne le laisserait supposer le 42 volume de la lésion. L’œdème péri-lésionnel traduit une simple réaction à l’empyème, une encéphalite présuppurative de voisinage ou une thrombose veineuse corticale. Figure 16: TDM cérébrale coupe axiale avec injection de PDC montrant un empyème sous dural hémisphérique droit et interhémisphérique. (image du service de neurochirurgie de l’HOGIP) Avant Gauche ESD droit EIH 43 Figure 17 : TDM cérébrale de contrôle d’un empyème sous dural droit et interhémisphérique. (Même patient 16 )(même patient figure 16)  Empyème extra-dural Le diagnostic positif est posé par le scanner cérébral. Il révèle une hypodensité extra cérébrale biconvexe avec une prise de contraste périphérique intense et épaisse.(figure 16) 44 Figure 18: TDM cérébrale coupe axiale avec injection de PDC montrant un empyème bifrontale extradural associé à une collection sous cutanée. (Image du service de neurochirurgie de l’HOGIP) L’imagerie par résonance magnétique Elle visualise mieux l’empyème et surtout au stade précoce. L’IRM est plus précise et la prise de contraste permet une meilleure localisation, elle permet également une meilleure caractérisation de la nature de l’épanchement (sang, Avant Gauche EIC bifrontal extradural Collection sous cutanée 45 effusion stérile ou pus). L’EIC se traduit à l’IRM par une hypointensité dans la séquence T1 et une hyperintensité dans la séquence. L’IRM montre mieux l’œdème cérébral et les lésions ischémiques. L’angio IRM est également performante en matière des thromboses sinusiennes associées et des ramollissements hémorragiques. Figure 19: TDM cérébrale coupe axiale avec injection de PDC montrant un empyème bifrontale extradural associé à une collection sous cutanée. Source :jph.neau@chu-poitiers.fr EIH ESD ESD bifrontal droit

Autres arguments diagnostiques 

Arguments cliniques L’existence d’une porte d’entrée, la fièvre et l’altération de l’état généralsont d’autre bons arguments, mais inconstants car la plupart des patients ont déjà reçu une antibiothérapie qui en atténue les signes.

Arguments biologiques

Une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile ou une élévation de la vitesse de sédimentation est parfois retrouvée. L’hémoculture peut parfois isoler un germe [155, 84, 30, 75]. Le prélèvement de la porte d’entrée permet d’identifier un germe. Ce germe peut être identique ou non à celui du pus de l’empyème. La PL est déconseillée car elle peut aggraver l’état du patient si l’œdème est important. Elle révélerait une hyperleucocytose faite de poly nucléaires neutrophiles non altérés, associée à une hyperprotéinorachie et à une glycorachie normale. La culture reste souvent stérile. A la bactériologie, les germes les plus fréquents sont le streptocoque, les entéro coques et les germes anaérobies [118].

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Porte d’entrée  Abcès Le scanner cérébral apporte des arguments indirects en faveur d’une porte d’entrée : des abcès cérébraux profonds paraventriculaires ou multiples orientent vers un processus hématogène, à point de départ pulmonaire ou cardiaque, tandis qu’un abcès frontal unique oriente vers une porte d’entrée sinusienne et un abcès cérébelleux ou temporal oriente vers une otomastoïdite.