ACCES AUX SOINS DES ADULTES

ANALYSE CONCEPTUELLE

 Pour cette partie, les dictionnaires de Picheral et certains ouvrages comme les ouvrages de santé publique et les définitions issues de l’OMS, de la Charte d’Ottawa, des articles tirés d’internet ont été d’un grand intérêt. Accès aux soins : c’est la capacité matérielle d’accéder aux services de santé. L’Accessibilité traduit la possibilité de recourir aux institutions de soins. Elle est fonction du couple distance/temps, donc de l’éloignement de l’établissement de soins et de la longueur du trajet à parcourir. C’est un indicateur social et un indicateur de santé fréquemment utilisé, mais il ne détermine pas à lui seul le recours aux soins (Picheral, 1984). Ce concept a évolué car selon le même auteur toujours en 2001 « c’est la capacité matérielle d’accéder aux ressources sanitaires et aux services de santé, elle présente au moins deux dimensions : matérielle et sociale – matérielle : « L’accessibilité traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n’a donc qu’une valeur potentielle (desserte). Surtout fonction du couple distance / temps donc de la proximité ou de l’éloignement du cabinet médical, de l’établissement de soins et de la longueur du trajet à effectuer. . – sociale : « Indicateur social (inégalités) et indicateur de santé fréquemment utilisé, l’accessibilité est une condition de l’accès aux soins mais ne détermine pas à elle seule le recours aux soins effectif (c’est à dire l’utilisation effective du système). L’accessibilité se dit aussi de la possibilité financière de recourir à des services de santé (couverture, assurance sociale) ou à une innovation médicale (pratique, technique, équipement, diffusion). » (Picheral, 2001). Pour Aday L. A. et Andersen R. M. (2011)25, le concept d’accès se définit comme le rapport entre les besoins en soins d’une population (caractéristiques sociodémographiques) et l’utilisation du système de soins (prise en charge effective des patients). Quant à Penchansky R. et Thomas J. W. (2011)26 l’accès correspond à l’adéquation entre les caractéristiques des professionnels de santé et les attentes des patients évaluées à travers leur satisfaction. 25 Texte de Joy Raynaud, Géographe de la santé, pour la rubrique Orbis Terrae de la lettre de Galilée de Rémy Fromentin et Jean-Pol Durand, Accès aux soins : de quoi parle t-on ? dans l’URPS 2011, Médecins libéraux Languedoc Roussillon 26 A partir de toutes ces définitions on peut dire que le terme de l’accès aux soins a beaucoup évolué allant de l’accessibilité matérielle à celle sociale non seulement aux services mais aussi aux ressources sanitaires. Mais il ne dépend pas seulement de caractéristiques géographiques et financières mais aussi des besoins des patients et des caractéristiques des professionnels de santé. Ainsi, nous pouvons définir l’accès aux soins comme étant la capacité pour une population d’accéder non seulement à des soins de santé de qualité, rapide, accessible à toutes les catégories de personnes. Soins offerts par un personnel qualifié, dynamique, sérieux et accueillant qui respecte les jours et heures de rendez-vous capable de gérer les réalités socioculturelles des patients. Mais aussi et surtout c’est pouvoir accéder aux médicaments qui sont souvent très couteux. Adulte : est souvent définie dans les dictionnaires français comme l’âge compris entre l’adolescence et la vieillesse. Et dans certains travaux comme l’enquête réalisée au Québec l’on estime que c’est l’âge compris entre 18 et 54 ans. Quant au docteur Niang A. (1997), elle utilise la tranche d’âge 15-54 ans. Cependant, dans le cadre de notre étude on s’intéresse aux adultes d’âge plus mur ayant entre 20 et 59ans. Santé : Selon l’OMS 1946 est un état complet de bien-être physique, mental et social et ne correspond pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité. L’OMS donne à la santé une dimension supérieure à l’absence d’affection quelconque relative au confort corporel psychologique et au statut social. Contrairement aux définissions issues du Larousse universel (1991)27 où on considère la santé comme l’état de quelqu’un dont l’organisme fonctionne normalement ou encore d’une personne dont les fonctions ne sont troublées par aucune maladie. Mais aussi du dictionnaire encyclopédique Hachette (1997)28 où l’on assimile la santé à l’état de l’être vivant et particulièrement de l’être humain chez lequel le fonctionnement de tous les organes est harmonieux et régulier donc un bon état physiologique. 26 Texte de Joy Raynaud, Géographe de la santé, pour la rubrique Orbis Terrae de la lettre de Galilée de Rémy Fromentin et Jean-Pol Durand, Accès aux soins : de quoi parle t-on ? dans l’URPS 2011, Médecins libéraux Languedoc Roussillon 27 Pomey M.P., Poullier J.P., Lejeune B. (1997-1999) : Santé publique, Ellipses, Edition Marketing S.A200 28 Pomey M.P., Poullier J.P., Lejeune B. (1997-1999) : Santé publique, Ellipses, Edition Marketing S.A200 27 Pour Illich (2011)29 , la santé est la capacité que possède tout homme de s’affirmer face au milieu ou de prendre la responsabilité de sa transformation. Cet auteur prend en compte la capacité pour l’homme d’agir par lui-même et non le bon fonctionnement de ces organes, mais toujours est-il que ce dernier est important pour la satisfaction de l’idée perçue de la définition d’Illich. Cette définition peut être complétée par celle de l’OMS (1986)30 qui définit la santé comme une source de la vie quotidienne qui permet à un groupe ou à un individu, d’une part de réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins d’autre part, d’évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci. Dans la Charte d’Ottawa31 ont le conçoit comme l’équilibre et l’harmonie de toutes les possibilités de la personne (humaine biologiques, psychologiques et sociales). Soins : tout acte médical visant à restaurer la santé d’un malade (Picheral, 1984). Selon Bezineau M.C. (2006)32 , soin signifie tout moyen visant à rendre la santé à un malade le mot désigne à la fois l’action de soigner et le résultat de cette action. Système de santé selon Picheral (1984) : c’est l’organisation des services de santé, ses principes et ses objectifs. Le choix d’un système de santé traduit les conceptions de l’État dans le domaine sanitaire et social. Il se définit par la structure et les caractères du système de soins et de l’appareil producteur et distributeur de biens et de services de santé ; par les institutions de gestion et de financement). Pour Tarimo E. (1991) 33: c’est l’ensemble des éléments interdépendants qui contribuent à la santé au foyer, dans les établissements d’enseignement, au travail, dans les lieux publics et dans les communautés, en influant sur l’environnement physique et psychosocial ainsi que dans le cadre du secteur de la santé et des secteurs connexes. Levy A. et al (1998)34 pensent que : c’est l’ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé. Il constitue un sous-système du système économique général au même titre que la défense, l’éducation ou 19 Da Silva F. et Rusch E. (2011) : La santé et les déterminants de la santé… le temps des indicateurs… 30 Pomey M.P., Poullier J.P., Lejeune B. (1997-1999) : Santé publique, Ellipses, Edition Marketing S.A200 31 Daviaud C. (2011): Santé et les déterminants de l’état de santé, IFSI CHU Nantes, promotion 2010-2013(1ére année/S2) 32 Bezineau M. C. (2006) « Dictionnaire du sanitaire et du social » 33 Tarimo E. (1991) : Pour une meilleure santé au niveau du District, OMS, Genève 34 Levy A. Et Al (1998) : La santé publique, troisième édition Masson 28 l’agriculture et se trouve ainsi en concurrence avec et dépendant des autres sous-systèmes pour ce qui concerne l’affectation des ressources. Système de soins : c’est la partie du système de santé correspondant à l’offre de soins. Il concerne l’organisation et les caractères de la distribution des soins d’un point de vue administratif, juridique, économique, social et spatial (Picheral, 1984). Or, l’OMS (1981) conçoit le système de soins comme l’ensemble des activités officielles ou non, qui portent sur les services de santé mis à la disposition de la population et sur l’utilisation de ces services par la population.

METHODOLOGIE DE RECHERCHE 

Pour répondre aux objectifs fixés dans notre recherche scientifique sur l’accès aux soins des adultes à Hann/Bel air, nous avons adopté une démarche reposant sur trois points essentiels : la recherche documentaire, l’enquête sur le terrain et le traitement des données.

ETAT DES CONNAISSANCES 

Dans le cadre de notre étude sur l’accès aux soins des adultes à Hann/Bel air nous avons pu collecter quelques données. Ces dernières ont été rassemblées à travers les travaux d’éminents économistes, sociologues, juristes, médecins et surtout géographes. Ce qui nous a permis de mieux comprendre notre thématique. Ainsi on se propose de traiter cette partie de notre travail en trois phases : d’abord on va aborder les problèmes d’accès aux soins hors de nos frontières pour ensuite évaluer le sujet en Afrique Subsaharienne pour terminer avec le Sénégal. 

L’ACCES AUX SOINS AU NIVEAU INTERNATIONAL 

Les travaux sur les soins de santé primaires : Recours aux systèmes de soins et la consommation médicale A ce niveau on a retenu essentiellement les ouvrages d’Aballea F. (1997) et de Bindarihammad A. el. et al (1992), ces travaux n’ont pas de grands traits de similitude. En effet, Aballea F. (1997) analyse les besoins de santé en termes de déterminants sociaux de consommation alors que Bindari-Hammad A. el. et al (1992), tentent de faire ressortir les points forts et les faiblesses d’un programme national pour permettre de fixer ou de réviser les priorités et de formuler des recommandations précises pour les futures actions. Aballea F. (1997) essaie de comprendre les attitudes, les représentations et les raisons aboutissants aux recours aux systèmes de soins et les choix des individus à l’intérieur de ce système. Il émet l’hypothèse selon laquelle c’est la société qui est au principe de la consommation médicale et des évolutions qu’elle connait de nos jours. Et que ces principes varient en fonction de l’appartenance sociale. Par contre Bindari-hammad A. el. et al (1992) exercent leur travail sur trois phases : la planification administrative et technique, la collecte de données au niveau des districts pour mesurer l’efficacité de l’organisation et de la gestion des soins de santé primaire(SSP), mais aussi auprès des ménages qui constitue selon ces derniers la seule façon fiable d’obtenir des 30 données essentielles valables pour l’ensemble de la population : les indicateurs de l’état de santé, la couverture des services de santé et des principales composantes des SSP ( Exemple : vaccination, assainissement, approvisionnement en eau…), l’utilisation des établissements sanitaires et certains indicateurs globaux de la santé pour tous et enfin la synthèse. Pour y arriver Bindari-hammad A. el. et al (1992) ont utilisé des indicateurs tels que la mortalité infantile, mortalité par paludisme etc. Selon Abbalea F. (1997) ce qui frappe quand on évalue la consommation médicale c’est la rigueur et la rapidité de la croissance et le maintien des disparités sociales. Mais aussi et surtout la croissance des dépenses de santé et les inégalités selon l’âge et le sexe. Le niveau de ressources des individus ou des ménages, leur appartenance sociale, leur niveau d’instruction, leur nationalité, leur localisation… influent beaucoup sur la consommation médicale (Abbalea F. 1997). Cependant, la prestation des soins de santé doit tenir compte d’une accessibilité physique, financière et culturelle mais aussi de l’acceptabilité (Bindari-hammad A. el. et al, 1992). – Les travaux sur l’offre de soins et les inégalités de santé On a consulté des travaux de recherche qui ont été faits hors de nos frontières parmi lesquels la Thèse de Raynaud J. (2013), celle de Dourgnon P. (2013) et celle de Carde E. (2006). Ces thèses ont pour la plupart été effectuées en France par des géographes, économistes et sociologues à différentes échelles. En effet, ces différents auteurs ont utilisé des approches différentes selon leur objectif d’étude. Raynaud J. (2013) se propose de faire à travers des concepts, mesures, enquêtes, une analyse géographique de l’organisation et du développement d’une offre de soins durable en Languedoc-Roussillon. Quant à l’économiste Dourgnon P. (2013), il tente par une analyse économétrique de mesurer les inégalités sociales en santé par l’investigation des déterminants des inégalités sociales de santé et l’étude des politiques publiques susceptibles de diminuer ces inégalités. Alors que le docteur en sociologie Carde E. (2006) analyse l’accès aux soins en France métropolitaine et en Guyane française à travers les discriminations selon l’origine. Les diversités disciplinaires sont à l’origine des différentes approches utilisées par chacun pour atteindre leur objectif. Cependant, ces auteurs ont tous procédés à des enquêtes quantitatives et qualitatives aussi bien auprès des administrateurs, professionnels de la santé qu’auprès des ménages susceptibles d’utiliser les systèmes de soins et les travailleurs sociaux. Ainsi, pour aboutir à leurs objectifs de recherche Raynaud J. (2013) utilise plusieurs indicateurs tels que le taux de fréquentation, le taux d’utilisation, la densité médicale, la 31 desserte médicale, la consommation médicale etc. pour Dourgnon P. (2013), en plus de ces indicateurs, il inclue le taux de renoncement aux soins, le taux de dégradation de l’état de santé, le niveau d’étude, la couverture maladie entre autres. L’importance de leur étude se trouve au niveau des résultats obtenus par chacun d’entre eux. En effet, malgré les différences de champs d’observation, certaines similitudes sont observées au niveau des résultats. Si on s’en tient aux travaux de Carde E. (2006) dans cette partie de la France nous notons une discrimination aigue entre étrangers et résidents notamment dans les deux villes guyanaises : Cayenne et Saint Laurent du Maroni. Par contre, de l’autre côté de la France en Languedoc-Roussillon selon Raynaud J. (2013), les inégalités observées dans l’accès aux soins relèvent plus de l’aspect financier, géographique, socio-économique, la défaillance du système de soins etc. que médecins et patients ont révélé durant les enquêtes. Dans cette logique concernant l’aspect financier comme obstacle à l’accès aux soins Dourgnon P. (2013) rejoint Raynaud J. (2013). En se basant sur les déterminants du taux de renoncement aux soins Dourgnon P. (2013) en tant qu’économiste, a montré le caractère pertinent du facteur financier. En effet, Dourgnon P. (2013) nous apprend qu’en 2008 15,8 % des personnes déclarent avoir renoncé à un soin pour raisons financières au cours des douze derniers mois. Plus particulièrement pour les soins dentaires (9,9 %), l’optique (4,3 %) et les visites chez le généraliste ou le spécialiste (3,5 %). Alors que pour Raynaud J. (2013), 53% des médecins pensent que l’obtention des consultations est limitée par le montant des soins prescrits restant à la charge du patient alors que 10% des patients évoquent ce problème. Les 12% mentionnent les difficultés liées au montant de la consultation. Le problème d’inégalité de la répartition des médecins se pose aussi avec des zones où la densité médicale est plus importante que d’autre. Par exemple les régions du sud de la France ont plus de généralistes que celles du nord (Raynaud J., 2013). Selon ce dernier toujours, ce sont les fortes hétérogénéités de densité démographique qui induisent des effectifs de médecins très disparates suivant les départements ou les types d’espaces considérés. Ceci peut être à l’origine des difficultés d’accès aux consultations des médecins spécialistes pour les habitants des zones urbaines sensibles ZUS (77%), ceux résidant dans les grands pôles (70%) et en Languedoc-Roussillon (68%). 32 Pour Raynaud J. (2013), le manque de disponibilité du médecin pour obtenir un rendez-vous constitue un obstacle majeur et renvoie à une offre de soins insuffisante. Les patients qui citent le plus souvent cette difficulté sont les adultes (35 à 64 ans), qui ont un niveau de diplôme élevé (niveau Master et plus), des revenus du foyer relativement élevés (supérieurs à 3 000€) et sont plus souvent des cadres supérieurs. Les trois spécialités pour lesquelles le renoncement est le plus fréquent à cause de ce motif sont l’ophtalmologie, la dermatologie et la gynécologie. Avec une probabilité plus élevée chez les femmes de déclarer renoncer, et un gradient décroissant selon l’âge pour les renoncements aux soins dentaires et aux séances de médecin. Pour ce qui concerne les soins dentaires, ce résultat semble refléter une diminution des besoins de soins aux âges élevés. Pour l’optique en revanche, le renoncement semble suivre une courbe en cloche, plutôt élevée entre 40 et 80 ans, et plus faible pour les plus jeunes et les plus âgés. A l’instar de Raynaud J. (2013), l’économiste Dourgnon P. (2013) évoque le facteur niveau d’étude sous un autre angle. En montrant que les personnes sans diplôme ou ayant un faible niveau d’étude déclarent renoncer moins, toutes choses égales par ailleurs (les taux bruts de renoncement selon le niveau d’étude ne montrent pas de régularité particulière). Les personnes ayant une couverture complémentaire ou la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) renoncent significativement moins que les autres (Dourgnon P. 2013). Par contre, la Guyane marquée par d’intenses flux migratoires en provenance de pays aux histoires contrastées, fait face à une altérité susceptible de justifier des discriminations selon l’origine chez les usagers mais aussi les professionnels et l’ensemble du système sanitaire (Carde E., 2006). Cette zone à cheval entre pathologies infectieuses et parasitaires d’une part et maladies chroniques de l’autre est meilleure par rapport aux pays voisins en termes d’offre sanitaire surtout à l’accès gratuit à la trithérapie. Cependant les inégalités y sont encore présentes. Les restrictions à l’accès aux soins engendrent une délivrance restreinte des soins en Guyane. En effet, des patients bénéficiaires de l’aide médicale, du tiers payant (car suspects d’en abuser) ou ne bénéficiant d’aucune prise en charge n’étaient pas acceptés par les médecins par crainte de ne pas se faire payer. De même que ceux perçus comme non « conformes » aux principes de la médecine, comme la femme voilée.