BASES ANATOMIQUES
Anatomie de l’utérus gravide
L’utérus est un muscle creux destiné à recevoir l’œuf fécondé après sa migration, puis à permettre son développement et son expulsion lors de l’accouchement. L’utérus gravide s’individualise progressivement en 3 parties : le corps, le col et le segment inférieur. L’utérus est l’organe maternel qui subit des modifications anatomiques les plus évidentes durant la gestation :
– Volume :
Son volume augmente en même temps que la grossesse s’accentue. Cette augmentation se fait principalement par hypertrophie(augmentation des dimensions) et par hyperplasie(croissance en nombre) des fibres musculaires utérines, puis par distension de ses parois due à la croissance de l’utérus.
– Poids et capacité
Non gravide, il pèse 50 g avec une capacité de 2 à 3 cm3 , à terme, il atteint 1200 à 1500 g et sa capacité est de 4 à 5 l.
– Dimensions :
Au début de la grossesse, il mesure 6 à 8 cm de long et 4 à 5 cm de large, alors qu’au terme de la grossesse sa longueur est de 32 cm et sa largeur est de 23 cm.
– Forme
Normalement piriforme, l’utérus est modifié par la grossesse avec la formation du segment inférieur.
– Situation
Au cours des 2 premiers mois de grossesse, l’utérus reste pelvien puis il devient abdominal.
– Direction
A terme, il est légèrement incliné à droite et présente une dextro-rotation variable de 10 à 90°, amenant la face antérieure en avant et à droite exposant ainsi le pédicule utérin gauche.
– Epaisseur et consistance de la paroi
En fin de grossesse, son épaisseur peut atteindre 4 cm environ et sa consistance devient molle avec des épisodes de durcissement provoqué par une contraction.
– Rapports
La vessie constitue le seul rapport antérieur dangereux lors de l’abord utérin. Elle s’étale à la partie basse de la face antérieure de l’utérus gravide amenant parfois les uretères en contact avec cette zone.
Epidémiologie
La fréquence des césariennes est variable d’une statistique à l’autre et d’un pays à l’autre. Cette fréquence semble s’élever en fonction des progrès de dépistage précoce de la souffrance fœtale in utero. C’est pourquoi le taux de césarienne est supérieur à 10 % dans les hôpitaux européens et américains [5]. Pour PASQUET [9], le taux annuel est supérieur à 25 % aux USA, avoisine 20 % au Canada et est entre 10 et 15 % en Europe. Tandis qu’en Afrique, ce taux à Bangui est de 5.2 % et 11.2 % à Dakar selon CISSE .
Les contre-indications
La césarienne n’a pas de contre-indications absolues, elles ne sont que relatives, à savoir :
– le fœtus mort in utero où la voie basse est préférable au besoin après une embryotomie.
– le défaut de maturité fœtale surtout si le terme est imprécis
– devant une malformation congénitale incompatible avec la vie, mieux vaut faire une extraction par voie basse
– l’infection amniotique sévère.
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Taux de césarienne
Parmi les 5890 accouchements enregistrés au cours de l’année 2002, 789 ont été dystociques et 625 se sont résolues par une opération césarienne. Les opérations césariennes constituent ainsi 10.61% des accouchements enregistrés. Ce taux est supérieur à celui des quatre années précédentes. Ceci est probablement dû à une meilleure prise en charge des gestantes lors des consultations prénatales et au cours du travail, permettant ainsi le diagnostic précoce des dystocies.
Habitudes du service
Il faut dire que la césarienne est de pratique courante au sein de la Maternité de Befelatanana, puisqu’elle représente 38.75% des 1613 interventions pratiquées au cours de la période d’étude. Ces césariennes sont réalisées dans presque tous les cas (89,6%) sous anesthésie générale. Sur les 625 opérations césariennes, seulement 65 sont effectuées sous rachianesthésie. Nous n’avons recensé aucune intervention sous péridurale. Ceci pourrait s’expliquer :
– d’une part, par les problèmes techniques, matériels et financiers posés par les anesthésies loco-régionales,
– d’autres part, par le caractère en général urgent de l’intervention.
Quant au type d’incision pariétale, l’incision de Cohen modifiée à la Misgav Ladach constitue la technique de choix (81.60%) du fait de sa rapidité. La laparotomie médiane n’est utilisée que lorsqu’il s’agit d’un abdomen cicatriciel. Bien que la majorité des femmes soit des pauci ou multipares, la stérilisation tubaire n’est pas réalisée de façon systématique dans le service. En effet, seules 44 césariennes soit 7.04 % ont été associées à une ligature-section des trompes. Le consentement du couple est toujours exigé.
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