Audit de la transfusion sanguine

AUDIT DE LA TRANSFUSION SANGUINE DANS LA PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DU POST PARTUM IMMEDIAT AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KALABAN CORO

DEFINITION ET HISTORIQUE 

C’est une thérapeutique substitutive qui consiste à remplacer chez un malade le Composant sanguin dont il a besoin. Depuis plusieurs dizaines de millier d’années, Les hommes savent que le sang est la vie, et que la perte d’une quantité importante de sang entraine la mort. Mais, ils ne savaient pas remplacer le sang perdu. C’est en 1900 que KARL Landsteiner découvre les Groupes sanguins. C’est pendant la première guerre mondiale que, pour la première fois, les transfusions de sang sauvent les blesses du champ de bataille l’homme malade qui a besoin de sang. Les hommes de sciences qui ont développé l’immunologie, l’hématologie, la physiologie, les administrateurs, les techniciens de sante, les donneurs de sang ont tous contribue et continuent à faire progresser la TS. La thérapeutique transfusionnelle est admirable, elle a sauvé de très nombreuses vies, mais elle reste dangereuse avec de nombreux risques. Nous comprenons aisément que le sang d’un individu malade puisse apporter aussi la maladie à celui qui reçoit ce sang par transfusion. Mais, il est un peu difficile de comprendre quand on n’a pas vu ce que c’est que l’agglutination des hématies recouvertes par des anticorps dirigés contre les antigènes présents à leur surface. Quand on aura vu de telles agglutinations sur une plaque de groupage, nous pourrons imaginer le danger mortel immunologique des transfusions incompatibles .C’est à dire des transfusions réalisées dans un contexte ou le donneur et le receveur ne sont pas de même groupe sanguin. La TS est une thérapeutique admirable mais très dangereuse à cause des risques infectieux et immunologiques. Les grandes périodes de la transfusion sanguine : · Découverte des groupes sanguins du système ABO, utilisant l’agglutination Érythrocytaire par Karl Landsteiner L’époque du bras a bras qui s’étend jusqu’en 1950. Le seul produit utilise est le sang frais total. · L’époque du flacon : elle va de 1950 à 1965, utilisation de sang total conserve et fractionnement du plasma avec utilisation des composants plasmatiques a longue conservation. L’époque de la poche plastique : de 1965 à nos jours, il existe fractionnement physique du sang et transfusion plus sélective. L’époque des machines : séparation in vivo des composants sanguins, transfusion plus efficace de produits labiles cellulaires depuis 1967.La décision de transfuser repose sur un ensemble de critères parmi lesquels on peut citer:  Le taux d’hémoglobine ou d’hématocrite,  Si le taux d Hb>10g⁄dl, la transfusion est exceptionnelle sauf chez les patients atteints de pathologies cardio pulmonaires,  Si le taux d Hb <7g⁄dl, les signes cliniques d’intolérance sont fréquents et conduisent à transfuser.

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

Le sang est le liquide rouge qui circule dans les vaisseaux et va dans l’organisme pour assurer les échanges gazeux indispensables à la vie et à la défense contre les agents infectieux.  Il comporte deux parties :  Le plasma : liquide dont la couleur jaunâtre varie selon la situation physiologique. Il transporte les protéines, les lipides, les glucides, les sels minéraux et les cellules sanguines.  Les cellules sanguines ou éléments figurés : elles comprennent les globules rouges dont le rôle essentiel est le transport des gaz (O2 et CO2), les globules blancs qui sont subdivisés en 3 principaux groupes (les polynucléaires, les monocytes et les lymphocytes). Les polynucléaires ont un rôle essentiel de phagocytose. Ils interviennent aussi dans les mécanismes de régulation de la réponse immunitaire. Les monocytes sont les cellules phagocytaires aussi mais avec une plus grande capacité de biosynthèse. Ils interviennent comme cellules présentatrices de l’antigène au moment de la première étape de reconnaissance de l’antigène par les cellules de l’immunité spécifique qui sont les lymphocytes. Les lymphocytes sont les cellules de reconnaissance de l’immunité spécifique. Ils Comprennent deux grands groupes (les lymphocytes T et les lymphocytes B) et de nombreuses sous populations caractérisées par les marqueurs de différenciation. [9].Les molécules présentes à la surface du Globule Rouge (GR) et qui expriment les polymorphismes de Groupes Sanguins (GS) sont pour la plupart, produites dans l’érythroblaste. Ces molécules sont des allo-antigènes capables d’induire la formation d’anticorps (AC) et se répartissent en systèmes de GS génétiquement induits et le plus souvent indépendants les uns des autres. Certains de ces alloantigènes sont faibles et d’autres fortement immuno géniques. L’immunogenicité est la capacité d’un Antigène (Ag) à provoquer l’apparition d’un AC chez un sujet dépourvu de l’Ag). Ils sont donc d’une importance variable en transfusion et plus ou moins souvent impliques dans l’apparition de la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN) qui est un passage, au travers de la barrière foeto-placentaire, d’AC maternels Immunoglobulines G (IgG) dirigés contre les Ag érythrocytaires du fœtus et responsables de leur destruction. Schématiquement, il est commode de distinguer : Les systèmes de GS dont les Ag résultent de l’action de glycol-transférase agissant séquentiellement, aboutissant à une structure sucrée plus ou moins complexe et partagée par de nombreux tissus. Les Ac sont souvent les Immunoglobulines M (IgM) et peuvent être présents en dehors de toute Stimulation reconnue, ils sont dits ≪ naturels ≫ · Les systèmes de GS dont les déterminants antigéniques sont exprimés par les acides aminés directement codés par les gènes. Les Ac, alors souvent les IgG sont secondaires au contact avec les érythrocytes étrangers n’exprimant pas l’allo antigène Ac ≪ immuns ≫ systèmes avec les antigènes de nature glucidique : système ABO : C’est le système majeur de compatibilité transfusionnelle. La présence des Ag ABO sur la plupart des cellules de l’organisme en fait un système majeur de compatibilité dans le domaine de la greffe d’organe. Quatre phénotypes (A, B, AB, O) sont définis par la présence sur la membrane des hématies d’un ou deux Ag, A ou B, ou par leur absence (Groupe O). Les sujets possèdent toujours des Ac dirigés contre les Ag qui ne sont pas exprimés sur la membrane de leur GR. les sujets du groupe A possèdent dans leur sérum un Ac ≪ naturels ≫ anti-B, les sujets du groupe B un Ac de groupe A, les sujets de groupe O possèdent les deux Ac anti-A et anti- B, les sujets de groupe AB ni anti-B, ni anti-A. Il s’agit le plus souvent d’IgM agglutinant spontanément les hématies à 22°C. Ces Ac peuvent aussi devenir des IgG au décours d’une hétéro ou allo stimulation (Ac ≪ immuns ≫) et sont alors capables d’hémolyser les GR à 37°C, même à très faible concentration. La détermination du groupe ABO comporte à la fois la recherche des Ag exprimes par le globule, grâce à des sérums tests de spécificité connue (épreuve de BethVincent), et les Ac présents dans le plasma en testant celui-ci vis-à-vis d’hématies test exprimant des Ag ABO connus (épreuve de Simonin). Le génotype ne peut se déduire du phénotype dans les cas de sujets de groupe A ou B. Le fait de posséder sur la membrane du GR des Ag A ou B ne permet pas, en effet, d’affirmer qu’il y a deux gènes A ou deux gènes B ou un gène A ou B associé à un gène. Seule la biologie moléculaire ou l’étude familiale permet de trancher entre les deux possibilités (AA ou AO, BB ou BO).Les gènes ABO sont situés sur le chromosome 9. Le gène A code une N acetyl-galactosamine transférase, le gène B code une galactose transférase, le gène O une enzyme inactive due à la présence de mutations dans la partie codant pour le site enzymatique ou à la présence de codons stop. Ces enzymes ne transfèrent leur sucre (N –acetyl-galactosamine ou galactose) sur les chaines polysaccharidiques que si celles-ci sont déjà porteuses de substance H. De nombreuses mutations ponctuelles produisent des enzymes dont l’activité peut être affaiblie. Il existe ainsi plusieurs phénotypes A ou B ou AB différents qui correspondent à la présence sur leur GR d’une quantité de substance A ou B variable et dépendante du type, génétiquement détermine, de la transférase présente. Ainsi, pour les sujets de groupe A ou AB, la présence d’une enzyme A1 ou A2 définit les phénotypes les plus fréquents A1 ou A1B (80% des cas) et A2 ou A2B (20% des cas) pour lesquelles la quantité de substance A pour le GR est 3 à 5 fois moindre pour le groupe A2 que pour le groupe A1. Les autres allèles au locus AB sont rares et définissent les groupes A (ou B) faibles.  Système associé au système ABO, Système H et Se Ces deux systèmes sont déterminés par une paire de gènes situés en contiguïté sur le Chromosome 19. Ceux –ci codent des alpha 2-fucosyl transférases qui transfèrent la substance H (caractérisée par la présence de fructose) sur les chaines polysaccharidiques. Ces enzymes diffèrent par leurs substrats et leurs tissus d’expression (le gène H produit une alpha2-fucosyl transférase dans la lignée erythroide, le gène Se dans les épithéliums Bordant le tractus digestif, biliaire, respiratoire et urinaire). Les très rares sujets H déficitaires (phénotype Bombay) ne produisent pas d’alpha2- fucosyl transférases ne peuvent donc transférer la substance H sur les chaines polysaccharidiques, et donc exprimer d’antigène du système ABO sur les érythrocytes malgré la présence d’une enzyme (A et/ou B) active. Ils possèdent un Ac dirige contre L’Ag H qui rend toute transfusion de CGR impossible en dehors de ceux issus de sujets Bombay.

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