RAPPEL ANATOMIQUE DES ORGANES GENITAUX DE LA FEMME

L’appareil génital féminin est contenu dans l’enceinte du pelvis ou petit bassin. Il comprend deux parties : l’appareil génital externe essentiellement destiné à la copulation et l’appareil génital interne essentiellement destiné à la reproduction.

L’appareil génital externe

La vulve

La vulve est une fente antéro-postérieure orientée en bas et en avant. Elle comporte plusieurs reliefs de structures distinctes.

Les grandes lèvres

Elles représentent le relief le plus saillant. Ce relief est constitué essentiellement par un tissu graisseux modelé sur les bulbes vestibulaires. Les bulbes (corps érectiles) sont recouverts par les muscles bulbo caverneux. Ils se rejoignent par leurs  extrémités ventrales et se fusionnent dans la concavité de la jonction entre les deux corps caverneux. Les grandes lèvres se prolongent ventralement au-delà du point de fusion des bulbes caverneux et viennent se perdre dans la graisse pré-pubienne qui constitueelle-même l’infrastructure du Mont de Vénus.

Les petites lèvres

Ce sont des replis cutanés situés en dedans des grandes lèvres. Elles se rejoignent par leurs extrémités ventrales qui se divisent pour entourer le clitoris (capuchon sur la face dorsale et frein sur la face ventrale).

Le clitoris

C’est un organe érectile né de la fusion des corps caverneux. Les corps caverneux sont insérés le long des branches ischio-pubiennes. Ils sont recouverts par les muscles ischio-caverneux. Ils se rejoignent au devant de la symphyse pubienne pour donner naissance au clitoris.

L’hymen

Il représente la limite entre la vulve et le vagin.C’est une membrane perforée en son centre de diverses manières.

Les glandes annexes

Ils sont dits glandes vestibulaires.
Les glandes de Bartholin ou glandes vestibulaires majeures sont logées dans les grandes lèvres où elles sont accolées à l’extrémité dorsale des bulbes vestibulaires.
Chaque glande est prolongée par un canal qui s’abouche dans l’orifice vestibulaire au niveau de l’extrémité dorsale du sillon nympho labial.
Les glandes de Skene ou glandes péri-uréthrales sont localisées autour de la portion distale de l’urètre et s’abouche à la périphérie du méat urinaire qui bien que n’appartenant pas à l’appareil génital fait partie de la région vulvaire aussi bien sur le plan pathologique.
Les téguments de la région vulvaires changent de nature en allant de dehors en dedans. La peau est normalement glabre au niveau dusillon génito-crural qui marque la limite externe de la région vulvaire. Elle est ensuite ornementée de poils et de glandes sudoripares et sébacées. A partir du sommet de la grande lèvre la peau perd ses poils.
Elle perd ensuite au niveau de la petite lèvre ses annexes. Et elle se transforme au voisinage du sillon nympho-hyménéal, en une muqueuse qui a les mêmes caractéristiques que la muqueuse vaginale : disparition des couches de cellules cornifiées qui se colorent en brun après l’application de Lugol.

Les ovaires

L’ovaire est un organe pair. Il a une forme en amande et mesure 4 x 2 x 1 cm.
Chaque ovaire est appendu par son pôle supérieur à l’extrémité du ligament infundibulo-pelvien et relié par son pôle inférieurà la corne de l’utérus (ligament utéroovarien).
L’ovaire lui-même est allongé obliquement contre la face interne de la paroi pelvienne recouverte par le péritoine de la face postérieure du ligament large qui est déprimé en « fossette ovarienne ». Cette fossette ovarienne est située chez la nullipare dans l’écartement des deux branches de l’artère iliaque commune. La face médiane de l’ovaire est masquée par l’ampoule et le pavillon tubaire. Le bord cranial est relié au ligament large par le méso-ovarium. Le bord podalique est lié son extrémité supérieure à l’ampoule tubaire par la frange de Richard. L’ovaire est recouvert par un épithélium discontinu de type mésothélial. Il est composé par un tissu conjonctif dense et contient les cellules germinales autour desquelles le conjonctif s’organise en follicules. Il contient également des reliquats embryonnaires qui pour la plupart, siègent dans le hile. Leur teinte blanchâtre se distingue nettement avec la couleur rosée des formations voisines. Ils jouent à la fois le rôle de glande endocrine pour le développement de la muqueuse utérine et le rôle de glande exocrine pour l’excrétion d’ovules.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA FECONDATION 

La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mûr, puis par la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques de deux gamètes.

Régulation hormonale chez la femme

A la naissance, les ovaires ont déjà leur stock définitif d’ovocytes (cellules reproductives), plusieurs centaines de milliers, dont quelques centaines seulement vont devenir fécondables.
Les cycles menstruels, dès la puberté, vont traduire le début du processus. Cette activité est régulée par une série de phénomènes qui débutent au niveau de l’hypothalamus, puis de l’hypophyse par des « gonadotrophines » FSH et LH qui elles même vont agir sur les ovaires, où elles provoquentdivers effets, suivant une séquence bien établie.
– La FSH stimule au sein de l’ovaire, des « follicules » formés chacun, ou à peu près d’un ovocyte et d’une couronne cellulaire. A chaque cycle un ou plusieurs follicules repartis dans les deux ovaires, répondent ainsi à la stimulation par la FSH.
Quelques jours après, seul un follicule continue son développement, tandis que les autres s’involuent. Ce follicule « dominant » est le seul qui arrivera à maturation et qui contient l’ovocyte susceptible d’être fécondé dans un cycle naturel et spontané. Il arrive qu’il y ait deux follicules dominants, exceptionnellement plus.
– Sous l’effet de la FSH, le follicule « dominant » grossit et se remplit de liquide. Il fait saillie à la surface de l’ovaire jusqu’à atteindre une taille d’environ 20 mm. Intervient alors la LH, dont l’arrivée jusqu’au follicule dominant et mature, provoque la rupture du follicule et l’expulsion de l’ovocyte. C’est l’ovulation.
L’ovocyte, ainsi libéré de l’ovaire, est capté par un phénomène aspiratif, par les trompes où il va rester quelques heures jusqu’à une éventuelle fécondation. Dans le cascontraire, il se résorbe et est éliminé.
A côté des hormones hypothalamiques et hypophysaires, existent des hormones ovariennes produites par le tissu ovarien, qui passent dans le sang et vont agir à distance sur les différents organes : l’ovaire, la trompe, l’utérus (corps et col), les seins, mais aussi la peau, le squelette et par rétro-action l’hypothalamus.
Les hormones ovariennes sont essentiellement l’œstradiol et la progestérone :
– l’œstradiol est produit par les cellules folliculaires sous l’effet de la FSH au cours de la maturation folliculaire,
– la progestérone est produite en deuxième partie du cycle essentiellement par le « corps jaune » qui se formeaprès l’ovulation dans l’espace libéré par l’ovocyte, à la surface de l’ovaire. Le corps jaune est une structure provisoire, qui s’arrête de fonctionner, après 12 à 14 jours, s’il n’y a pas eu de fécondation, en ne laissant qu’une petite trace à la surface de l’ovaire. A chaque cycle ovulatoire s’élabore un nouveau corps jaune et la progestérone sécrétée stimule le développement de lamuqueuse utérine (l’endomètre) pour la préparer à recevoir un éventuel embryon.

Fécondation proprement dite

Au moment de l’orgasme, le sperme est projeté dans le cul-de-sac postérieur du vagin et sur le col de l’utérus. Les spermatozoïdes dont la mobilité est accrue par l’acidité du milieu vaginal fuient vers le col où ils rencontrent un milieu alcalin.
Ils traversent le mucus cervical, qui possède au moment de la fécondation sa perméabilité maximum, qui se caractérise par une glaire filante et translucide, puis ils remontent les voies génitales pour atteindre en quelques heures la portion externe des trompes. La fécondation s’effectue dans les trompesau niveau des deux tiers externes où l’ovocyte reste quelques heures après l’ovulation, seule une petite partie des spermatozoïdes vont atteindre cette zone. Cette migration des spermatozoïdes est rendue possible grâce à un long cil mobile, le flagelle que porte chacun des spermatozoïdes, dont ils se servent pour se mouvoir, de plus certains mouvements péristaltiques de la trompe favorisent leur migration.
L’ovocyte n’est fécondable que pendant une courte période tandis que les spermatozoïdes sont fécondants pendant quarante huit à soixante douze heures, il faut que l’ovocyte et les spermatozoïdes soient de bonne qualité.
La durée de la migration tubaire semble être de quatre à cinq jours.
La paroi externe de la trompe est parcourue plus rapidement que la paroi interne par une onde péristaltique, l’œuf arrive alors libre dans la cavité utérine.

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE

Selon l’âge des patientes

L’âge des patientes consultant pour « désir de grossesse » varie de 19 à 45 ans. Malgré son âge une patiente de 45 ans consulte pour « infertilité primaire » : ce fait s’explique par un mariage tardif et un désir de procréation du couple pour renforcer leur union. Dans les deux types d’infertilité les patientes appartiennent aux tranches d’âge (25-30 ans ; 30-35 ans) : c’est la période où la fertilité est maximum (14). A cet âge les couples commencent à avoir une vie sociale plus stable et le besoin d’avoir des descendants se fait sentir.
Les femmes malgaches se marient tôt selon une étudefaite par l’INSTAT (3) et vers 25 ans ou 30 ans la durée de leur union avec leur partenaire peut même atteindre 5 à 10 ans ce qui les pousse à consulter pour avoir des enfants le plus rapidement possible. En effet la mentalité malgache « hanambadian-kiterahana » reste ancrée dans l’âme et le fait d’être stérile » est une honte face à la société. Dans les deux types d’infertilité nous avons observé des patientes de moins de 20 ans, malgré leur « jeune âge » la famille et lasociété les incitent déjà à procréer ; la capacité de procréer est un honneur pour les femmesmariées.

Selon le type d’infertilité

Comme la plupart des auteurs, nous avons observé beaucoup plus de cas d’infertilité secondaire que d’infertilité primaire(15) (16). L’étude faite par CHRYSOSTOME (17) dans le faritanyde Toliary confirme la fréquence élevée des cas d’infertilité secondaire. Ceci s’explique par le fait que les infertilités secondaires ont pour multiples causes notamment les infections génitales et les avortements provoqués (1) (18).
Ces deux facteurs constituent les causes majeures d’infertilité (infections à tous les niveaux de l’appareil génital, obstruction tubaires…). En effet ces infections génitales sont mal traitées et souvent elles évoluent de manière insidieuse comme le cas d’une infection à chlamydiaetrachomatis.

Selon leur situation matrimoniale

La majorité des consultantes pour problème d’infertilité sont des femmes mariées, nous avons observé 80,68 %. Ceci s’explique par le fait que les enfants constituent un lien conjugal pour le couple et assure la stabilité du couple surtout dans la société malgache. De plus les femmes mariées ont plus de possibilité financière pour se faire traiter, vu le coût élevé des bilans et des traitements utilisés dans la prise en charge d’infertilité.

Selon leur lieu de résidence

Plus de la moitié des patientes soit 61,36 % proviennent de la villed’Antananarivo, en effet le CHUA-GO Maternité Befelatanana est considéré comme lecentre de santé le plus considéré en matière de traitement des maladies gynécoobstétricales . Actuellement on assiste à l’ouverture de divers établissements de santé se spécialisant dans le domaine de gynéco-obstétrique mais le coût des traitements n’est pas abordable pour la majorité de la population. 25% des consultantes résident dans la périphérie d’Antananarivo (suburbaine), malgré l’existence des centres de santé de base dans ces lieux, l’absence de matériel gynécologique adéquat, et l’absence de spécialiste pousse les patientes à fréquenter le CHUA-GO Maternité Befelatanana. Des patientes venant des zones éloignées (brousse) et même des autres provinces(Antsiranana, Morondava), 13,64 % sont venues en consultation malgré l’éloignement, Antananarivo et surtout le CHUA-GO dispose des appareils permettant une investigation poussée (échographie, laboratoire d’analyse sanguine pour les dosages hormonaux).

Selon leur profession

Nous avons regroupé dans le groupe des « ménagères » toutes les patientes ne travaillant pas à l’extérieur ou « femmes au foyer ». elles sont de loin les plus nombreuses soit 61,36 % ; elles ont plus de temps pour s’occuper de leur santé.
Les commerçantes ou « marchandes » viennent en seconde position soit 13,64 %, elles pratiquent un métier libéral et gagnent un peu d’argent pour se faire traiter. Les ouvrières des zones franches sont actuellement de plus en plus nombreuses à se faire traiter à la maternité de Befelatanana soit 11,36%. Elles sont affiliées à l’AMIT ou l’OSTIE, et ce sont ces dispensaires d’entreprises qui les réfèrent au centre spécialisé pour leur traitement. Cependant nous avons pu rencontrer des cultivatrices, 5,68 % des cas, elles proviennent en général de la brousse et ont déjà consulté les matrones.

Selon leur « mode d’admission »

Les patientes venues en consultation sont « auto référées » dans 62,20 % des cas soit plus de la moitié des patientes viennent selon leur propre initiative. La difficulté de procréer est souvent attribuée aux femmes, ce qui n’est pas toujours vrai car dans un couple infertile ou ayant un problème l’homme peut-être concerné (15). Les autres patientes sont référées soit par un médecin libre ou par un sage femme dans 17,07 % des cas. Après avoir entrepris un traitement ou un bilan initial, ces personnels de santé se décident à confier leurs patientes aux services spécialisés.
L’AMIT et l’OSTIE (médecins d’entreprise) envoient leurs patientes pour une investigation plus approfondie au CHUA-GO Befelatanana dans 8,54 % des cas.

LES ANTECEDENTS DES PATIENTES

Selon les antécédents médicaux

Les antécédents médicaux ont une influence sur la fertilité. Dans notre étude nous avons observé cinq cas de patientes présentant une hypertension artérielle soit 29,41 %. Certaines d’entre elles sont sous traitement anti-hypertenseur comme le Captopril et le Fludex, (observations médicales n° 4 et 2). L’HTA s’accompagne souvent d’une obésité occasionnant des troubles hormonaux responsable des troubles de l’ovulation. En outre l’hypertension artérielle peut être la cause de fausses couches et des accouchements prématurés.
Deux cas de primo-infection tuberculeuse ont été observés soit 17,65 %. La tuberculose génitale entraîne souvent des synéchies utérines, constituant une cause majeure d’infertilité. Un cas observé dans notre étude présente une infertilité primaire (patiente de 20 ans) (Observation médicale n°5).
Le paludisme à répétition est l’un des antécédents le plus rencontré (3 cas), observation n° 4 soit 11,76%. Même si cette maladie n’est pas impliquée directement dans la fertilité, elle occasionne souvent des anémies chroniques et peut perturber le bon fonctionnement de l’organisme féminin.

Selon les antécédents chirurgicaux

Les antécédents chirurgicaux tels que l’appendicectomie, (observation médicale n°5) et la chirurgie pelvienne peuvent avoir une influence sur les troubles de la fertilité chez les femmes.
Dans notre étude, on n’a constaté que quatre cas d’antécédents chirurgicaux dont deux cas d’appendicectomies, soit 50 %. L’appendicectomie surtout si elle est compliquée peut être la cause d’adhérence pelvienne (19) occasionnant un facteur mécanique gênant le fonctionnement de l’appareil génital.
Un cas de kysectomie ovarien chez une patiente de 39 ans (observation n°11), soit 25 % peut être à l’origine de son infertilité.L’intervention chirurgicale au niveau des ovaires peut avoir un effet néfaste sur le tissu ovarien et peut engendrer des troubles de l’ovulation (20) (21) (22).
Il est évident que la salpingectomie (un cas), soit25 % constitue un facteur non négligeable voir même fondamental car l’absence d’une trompe diminue de 40 % les chances de concevoir un enfant (23).
Nous avons observé un cas d’antécédent de grossesseextra-utérine(observation médicale n°13). Le pronostic ou probabilité d’obtenir une grossesse normale est souvent diminué car il ne reste plus qu’une « seule trompe ». La trompe restant est parfois anormale si la cause de la grossesse extra-utérine est infectieuse (salpingite).
Au total quatre patientes sur 88 soit 4,54 % possèdent des antécédents chirurgicaux au niveau du pelvis.

Selon les antécédents gynécologiques

Les infections génitales

Elles représentent l’antécédent gynécologique le plus fréquemment rencontré.
Près de 31,49% des patientes présentent dans leur antécédents des infections que ce soit une vaginite, une cervicite, voire une salpingite (24) et endométritre. Cependant nous avons noté une prise en charge insuffisante, de cespatientes, le traitement n’a pas été correctement suivi (médicaments trop chers).
L’étude faite par Ravelomanantsoa D.V.(25) sur les infections génitales et les stérilités de la femme confirment le rôle majeur del’infection sur la fertilité féminine.
Nous avons observé que les patientes présentant unesérologie syphilis positive (VDRL, TPHA) sont assez nombreuses (observation médicale n°1), ce qui reflète lagravité des IST au sein de ces patientes consultantpour infertilité. En effet les infections génitales constituent un des facteurs provoquant l’atteinte « mécanique » de l’appareil génital par obturation tubaire surtout (26) (27).

Les douleurs pelviennes

Dans notre étude les douleurs pelviennes représentent l’antécédent gynécologique le plus fréquent, soit 13,70%, elles peuvent être révélatrices d’une salpingite (origine infectieuse) ou d’autres origines telles que l’endométriose, les fibromes utérins (28) (29).

Les avortements

Les avortements spontanés

La majorité soit 20,16% de nos patientes consultant pour une infertilité secondaire ont déjà eu un avortement spontané. Ceci s’explique par le fait que ces patientes présentent un problème gynécologique pouvant être la cause de leur infertilité.
Une de nos patientes (observation médicale n° 8) a présenté plus de quatre avortements spontanés dont l’âge de la grossesse dépasse 15 SA.Ce qui rend le diagnostic difficile, c’est la pratique des examens complémentaires qui sont souvent coûteux Les avortements peuvent être également d’origine hormonale par insuffisance lutéale (30) (observation médicale n°9). Dans notre cas l’utilisation des progestérones s’avère nécessaire pour mener à terme la grossesse.

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 
1.RAPPEL ANAOMIQUE DES ORGANES GENITAUX DE LA FEMME
1.1. L’appareil génital externe
1.2. L’appareil génital interne
2. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DES TROMPES ET DE L’UTERUS
3. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA FECONDATION
3.1. Régulation hormonale de la femme
3.2. Fécondation proprement dite
3.3. Embryologie de l’œuf
4. L’INFERTILITE FEMININE
4.1. Terminologie
4.2. Etiologies
4.3. Conduite thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE 
1.OBJECTIFS
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1. Présentation de la maternité Befelatanana
2.2. Le profil du personnel
3.3. La mission de l’établissement
3. METHODOLOGIE
3.1. Population d’étude
3.1.1.Critères d’exclusion
3.1.2.Critères d’inclusion
3.2. Méthodes
3.3. Matériels d’étude
4. OBSERVATIONS
5. RESULTATS
5.1. Les paramètres épidémiologique de l’infertilité féminine
5.2. Les antécédents des patientes
5.3. Les étiologies probables de l’infertilité féminine
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
COMMENTAIRES – DISCUSSIONS
1. SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
2. SELON LES ANTECEDENTS DES PATIENTES
3. SELON LES ETIOLOGIES PROBABLES DE L’INFERTILITE
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE