MÉTHODOLOGIE Type d’étude (devis)

Population et échantillon

La cohorte regroupe les personnes âgées ayant consulté les services médicaux à la suite d’une fracture mineure entre le 1er janvier 1997 et le 31 mars 2014 au Québec.
Les critères d’inclusion étaient :
1) Avoir 65 ans ou plus;
2) Avoir une consultation médicale pour une fracture mineure entre janvier 1997 et mars 2014 en répondant à la définition de cas d’une fracture (52). Dans cette étude, nous avons considéré une fracture mineure comme étant une fracture à un site anatomique autre que la hanche.
1) Les patients ayant eu, dans l’année précédant la fracture, des soins de longue durée ou gériatriques;
2) Les fractures de la hanche et les fractures à un autre site survenues dans la même année qu’une fracture de la hanche;
3) Les fractures associées à un indice de défavorisation manquant.
La figure 2 montre en détails les critères d’exclusion appliqués afin d’obtenir une cohorte finale de 178 304 fractures.

Source de données

La sélection de notre population a été effectuée à partir de la banque de données du SISMACQ. Les données du SISMACQ sont extraites de cinq fichiers médico-administratifs jumelés et mis à jour annuellement (Figure 3): le fichier d’inscription des personnes assurées (FIPA), le fichier des hospitalisations MED-ÉCHO (Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière), le fichier des décès du registre des évènements démographiques, le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte et le fichier des services pharmaceutiques (pour les personnes de 65 ans et plus) (51).

Figure 3 : Système intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec

Dans le cadre de ce projet, nous avons utilisé le fichier des services médicaux rémunérés à l’acte. Ce fichier rassemble les données à l’acte des professionnels, soient les demandes de paiement transmises à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) par les professionnels de santé. Comme indiqué dans l’article de Blais et al.(22), chaque enregistrement comprend le code de l’acte médical rendu et, optionnellement, dans 91% des réclamations de 1996-1997 à 2011-2012, un code de diagnostic associé codifié selon la CIM-9-CM (51). Les données relatives aux professionnels de la santé (professionnels traitant ou référant) ainsi qu’aux lieux des services sont également présentes dans le fichier. Nous avons également utilisés le fichier MED-ÉCHO pour obtenir les informations sur les hospitalisations.

Variables

Variable indépendante

Fragilité
Le niveau de fragilité au moment de la consultation médicale pour une fracture (date de référence) a été mesuré en utilisant l’«Elders Risk Assessment index» (indice ERA) (40). Celui-ci inclut des facteurs de risque multidimensionnels au cours des deux dernières années précédant l’évènement d’intérêt. L’indice attribue des poids spécifiques à l’âge, aux composantes sociales (état civil, race), aux composantes physiques (antécédents de diabète, de cardiopathie ischémique (CI), d’infarctus du myocarde (IM), d’insuffisance cardiaque (IC), d’accident vasculaire cérébral (AVC), de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC et de cancer), à la composante cognitive (antécédents de démence) et aux conséquences de la fragilité (nombre de jours d’hospitalisations dans les 2 années précédant la date de référence).

Les codes (CIM-9-CM et CIM-10-CA) utilisés pour identifier chaque maladie dans le SISMACQ sont présenté à l’annexe 5. Les poids liés à chacune de ces composantes sont indiqués au tableau 3 présenté ci-dessus. Théoriquement, la somme de ces poids permet d’attribuer à chaque individu une valeur de l’indice ERA. Globalement, les valeurs de l’indice ERA variaient de -1 (risque le plus faible) à 34 (risque le plus élevé). Ces valeurs ont été regroupés en cinq catégories : aînés robustes (ERA ≤ -1), aînés en bonne santé (ERA entre 0 et 3), aînés en bonne santé avec des comorbidités traitées (ERA entre 4 et 8), aînés pré-fragiles (ERA entre 9 et 15) et aînés fragiles (ERA >16). Pour reproduire l’indice ERA dans le SISMACQ, l’état civil, qui est un indicateur du soutien social, a été remplacé par les quintiles de l’indice de défavorisation sociale. Ces quintiles ont été regroupés en trois catégories : -1 (soutien le plus élevé : 1er et 2e quintile), 0 (3e quintile) et +1 (soutien le plus faible : 4e et 5e quintile). La race n’a pas été considérée puisque cette information n’est pas disponible dans les bases de données médico-administratives. Les composantes physiques et cognitives ont été considérées dans l’indice si le patient avait une hospitalisation ou deux réclamations liées à la facturation des médecins et enregistrées à au moins 30 jours d’intervalle, et ce, au cours des cinq années précédant la date de référence (à l’exception des 30 jours avant cette date) (53). Les individus ne répondant pas aux définitions de cas ont obtenu un score nul.

Variables dépendantes ou d’intérêt

Utilisation des services
L’utilisation des services de santé dans l’année précédant et l’année suivant la consultation médicale pour une fracture mineure a été mesurée pour trois services de santé distincts : visites aux départements d’urgence (DU), visites chez un praticien de soins primaires et hospitalisations. Ces services de santé ont été choisis comme des issues indépendantes puisque chaque évènement est associé à une institutionnalisation prématurée et à une utilisation élevée de ressources (6,40,50). Les services de santé facturés dans les ± 7 jours de la date de référence (date de la consultation médicale pour la fracture) ont été exclus car ils étaient considérés comme étant directement associés au traumatisme. Pour chaque service de santé d’intérêt, une analyse approfondie des codes utilisés dans le SISMACQ a été effectuée afin d’établir une liste exhaustive des différents codes à utiliser pour identifier convenablement les trois services de santés analysés. Cette analyse a été effectuée par deux personnes indépendantes, soient Vanessa Fillion et Sonia Jean. Les codes ont également été comparés avec ceux utilisés dans des études comparables et ils concordent avec ce que nous retrouvons dans la littérature (12). Les codes utilisés pour mesurer ces services sont présentés dans le tableau 4.

1) Visites aux départements d’urgence : En utilisant les réclamations de facturation des médecins, tous les services médicaux fournis par un urgentologue ou facturés dans un établissement de soins d’urgence ont été identifiés. Le nombre de visites à l’urgence a été calculé selon les recommandations de Belzile et al. (54), qui considèrent une seule visite à l’urgence lorsque deux jours consécutifs à l’urgence sont facturés. De plus, toutes les visites à l’urgence facturées lors d’une hospitalisation ont été exclues (c.-à-d. les visites aux urgences entre la date d’admission et la date de sortie dans le système de maintenance et d’exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière (MED-ÉCHO)).

2) Visites chez un praticien de soins primaires : Les services médicaux associés à des codes de généralistes et effectués dans des unités de soins privés, ambulatoires ou de médecines familiales ont été sélectionnés pour évaluer le nombre de visites chez un praticien de soins primaires (PSP). Si un patient avait consulté un PSP plusieurs fois dans la même journée ou avait visité un PSP deux jours consécutifs, une seule visite chez un PSP a été considérée.

3) Hospitalisations : Afin de calculer le nombre de nouvelles admissions à l’hôpital, les transferts hospitaliers n’ont pas été considérés comme une nouvelle admission. Au moins un jour entre la date de sortie et une nouvelle admission était nécessaire pour identifier un nouvel épisode. Les admissions à l’hôpital avec un code lié à la réadaptation, aux soins psychiatriques ou aux soins de longue durée n’ont pas été prises en compte.