Bilan d’activité opératoire (janvier-mai 2017) du service de Dermatologie

Discussion

Il s’agit à notre connaissance, de la première étude Française étudiant de manière prospective et exhaustive sur plusieurs mois l’activité du secteur de Dermatologie chirurgicale d’un Centre Hospitalier Universitaire. Cette étude a permis de mettre en évidence la très forte activité du département de Dermatologie chirurgicale de notre service avec 1342 actes effectués sur 5 mois (868 actes d’exérèses et 474 biopsies) et permet de donner un aperçu de la forte demande en chirurgie cutanée qui ne cesse d’augmenter ces dernières années. En 2009, une étude prospective française (9) réalisée sur 1 mois avait recensé l’activité de 22 services de dermatologie de CHU, de 4 services de dermatologie de Centres Hospitaliers et de 41 dermatologues libéraux membres du groupe chirurgical de la Société Française de Dermatologie. 2308 actes avaient été effectués en 1 mois. Il est difficile de comparer notre étude à cette série mais on remarque tout de même que notre activité sur une période de 5 mois était équivalente à environ 1/3 de l’activité de 26 services (le nôtre compris) et 41 dermatologues libéraux en 1 mois. Ces données suggèrent une augmentation très probable de l’activité de dermatologie chirurgicale en France au cours des 8 dernières années notamment au sein des services hospitaliers. Au niveau Européen une évolution de l’activité chirurgicale des dermatologues a également été constatée au cours des dernières années. En Allemagne, Kunte et al (10) décrivaient une augmentation de 113% entre 1971 et 2006. Aux Etats-Unis l’activité chirurgicale des dermatologues semblait être également très importante. Shaffer et al (11) recensaient 1 446 000 actes de chirurgie cutanée réalisés par des dermatologues entre 1998 et 1999. La population de notre étude était d’âge moyen avec une moyenne d’âge de 56,9 ans et majoritairement autonome. En effet, les indices de dépendance tels qu’un statut OMS élevé, une institutionnalisation, des déplacements avec aide ou encore des troubles cognitifs étaient peu fréquents dans notre étude. Ce sous-groupe, qui du fait en général d’une moyenne d’âge plus élevée est plus à risque de présenter des cancers cutanés. Jusqu’à maintenant les personnes très âgées étaient peu prises en charge en dermatologie chirurgicale car récusées souvent d’emblée sur le simple fait de leur âge. Plusieurs études (12)(13) ont montré que l’âge n’étaient pas forcément associer à un risque 26 plus élevé de complications. Chez ces patients, la décision d’une abstention thérapeutique peut parfois avoir des conséquences sur leur qualité de vie (douleurs, saignements…) mais peut rendre également la prise en charge difficile en cas de survie prolongée, elle doit donc être réfléchie au cas par cas. En effet, nous avons tous connu un patient pour lequel la prise en charge a été difficile du fait qu’elle ait été négligée à un stade précoce en raison de son âge. Ces nouvelles considérations peuvent encore majorer l’activité en chirurgie cutanée. On observait par ailleurs une certaine chronicité des patients pris en charge. En effet, près de 10% des patients avaient été admis dans le service à plusieurs reprises sur 5 mois et 52,8% des patients avaient déjà bénéficié d’un acte en chirurgie cutanée au cours de leur vie. Le délai de prise en charge moyen était de 32,6 jours et réduit à 24,9 jours pour les lésions pigmentées suspectes. Le délai de rendez-vous chez un dermatologue étant de plus en plus long, même si la prise en charge des carcinomes à cinétiques lentes peuvent paraître convenable, celle de tumeurs plus agressives (mélanomes, carcinomes épidermoïdes à croissance rapide) apparait problématique. Des consultations semi-urgentes dédiées et une augmentation des plages horaires disponibles au bloc de dermatologie pourraient aider à diminuer ce délai et optimiser la prise en charge. Les actes effectués concernaient dans 2/3 des cas des pièces opératoires de petite taille (<2 cm2 ) et une exérèse – suture directe était réalisée dans 95,7% des cas. Notre activité portait sur des lésions suspectes de malignité dans 61,8% des cas au diagnostic. Après examen anatomopathologique 29,9% des lésions étaient malignes ou dysplasiques et près de 7% des actes intéressaient une reprise de lésion maligne. Les lésions suspectes au diagnostic qui se révélaient être au final des lésions anatomopathologiquement bénignes étaient principalement des lésions pigmentées. Ceci est expliqué par l’enjeu pronostique lié au diagnostic précoce du mélanome. Notre étude a confirmé l’excellente prédictibilité diagnostique et lecture des lésions par les dermatologues avec un taux d’exérèse avec des marges adaptées de 87,8% et une concordance entre le diagnostic évoqué et le résultat histologique dans 82,2% des cas. Cela constitue tout l’intérêt de la prise en charge en dermatologie chirurgicale et permet un traitement le plus souvent en un temps limitant la pénibilité de multiples interventions pour le patient et le coût sociétale de ces pathologies

 La prise en charge des cancers

La prise en charge des cancers cutanés est actuellement un véritable problème de santé publique. Leur traitement fait recours principalement à la chirurgie cutanée qui permet un traitement curatif dans la majorité des cas et une documentation histologique des lésions. Face à cette forte demande la dermatologie chirurgicale est en plein essor actuellement et l’activité chirurgicale des dermatologues tend à se renforcer. L’objectif principal de cette étude était d’analyser de manière prospective sur 5 mois (janvier 2017 – mai 2017) l’activité au sein du département de chirurgie cutanée du Centre Hospitalier et Universitaire Nord de Marseille afin de la faire connaître des autorités ainsi que des autres spécialités. Notre objectif secondaire était d’évaluer la sécurité de cette chirurgie en milieu dermatologique ambulatoire et de déterminer d’éventuels facteurs de complications associés. Cette étude a confirmé la forte activité de notre département de chirurgie avec 1342 actes dont 868 actes d’exérèses sur 5 mois. Le délai moyen de prise en charge était de 32,6 jours (écart type 28,7). Ce délai était significativement réduit lors de la prise en charge d’une lésion pigmentée suspecte avec un délai moyen de 24,9 jours (écart type 22,3). La moyenne d’âge des patients étudiés était de 56,9 ans (écart type 18,7) et le sex-ratio était proche de 1. Dans un peu plus de 2/3 des cas, les actes réalisés portaient sur des pièces opératoires de petite taille (<2 cm2 ). La reconstruction par suture directe était effectuée dans 95,7% des cas. La majorité de notre activité (61,8%) concernait des lésions suspectes de malignité cliniquement. Notre étude a également confirmé l’excellente prédictibilité diagnostique avec une concordance diagnostique dans 82,2% des cas. Par ailleurs, la prise en charge chirurgicale initiale des lésions était dans la plupart des cas optimale d’emblée au regard des recommandations, avec une exérèse en marges saines d’emblée dans 95,3% des cas et avec des marges adaptées aux recommandations de bonnes pratiques dans 87,8% des cas. Le taux de complications était faible (2,3%) confirmant les données actuelles de la littérature. Devant le très faible nombre de cas de complications (20 actes), il est difficile d’en tirer des conclusions sur les facteurs de complications. Il semblerait que le sexe masculin, l’âge élevé, une lésion histologiquement maligne ou encore de grande taille jouent un rôle dans la survenue de complications. Des études portant sur un plus grand nombre d’actes compliqués sont nécessaires pour confirmer ces données..

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