Les différents types de diabète
Le diabète gestationnel :En cas de grossesse, il existe deux situations différentes : Une grossesse chez une femme diabétique ,Un diabète découvert au cours de la grossesse à diabète gestationnel
Selon l’OMS, le diabète gestationnel se définit comme un « trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum ».
Il existe deux origines ; soit le diabète est préexistant et découvert à l’occasion de la grossesse, soit le diabète se déclenche au cours de la grossesse. Le traitement passe tout d’abord par une diététique équilibrée, un exercice physique si possible ainsi qu’une surveillance diabétologique (autocontrôle glycémique + consultations régulières). Si les objectifs ne sont pas atteints, l’insulinothérapie devra alors être instaurée.
Le diabète de type 1 :Aussi appelé insulino-dépendant ou juvénile ou encore maigre, il est caractérisé par une carence quasi absolue de sécrétion d’insuline par les cellules beta des îlots de Langerhans du pancréas.
D’origine auto-immune ou idiopathique (rare), le diabète de type 1 est défini par les 4 signes cardinaux suivants : Polyurie , Polydipsie, Amaigrissement malgré un appétit normal, Asthénie. Le seul traitement possible est l’insuline.
Le diabète de type 2 :Il s’agit d’un défaut de l’action de l’insuline caractérisée par une hyperglycémie chronique.
D’apparition lente et insidieuse, cette maladie a des conséquences graves voire mortelles. Selon la HAS, le diagnostic du diabète de type 2 est le suivant : Une glycémie > à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises,
Ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associés à une glycémie (sur plasma veineux) ≥ à 2 g/l (11,1 mmol/l),
Ou une glycémie (sur plasma veineux) ≥ à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose.
Etiologies du diabète de type 2 : Origine génétique : antécédents de diabète dans la famille, Origine multifactorielle : âge, alimentation déséquilibrée, manque d’activité physique, surpoids ou obésité, niveau socio-économique défavorable.
Traitements du diabète de type 2
L’objectif du traitement du patient atteint d’un diabète de type 2 est de réduire la morbi-mortalité, notamment par l’intermédiaire d’un contrôle glycémique correct.
En première intention, mise en place des règles hygiéno-diététiques : Fractionnement de l’alimentation en 3 repas par jour : petit-déjeuner, déjeuner, dîner , 1 à 3 collations par jour selon les résultats de l’autocontrôle glycémique, Ne pas sauter de repas, Être régulier dans les apports alimentaires d’un jour à l’autre, Etaler les apports glucidiques sur l’ensemble de la journée, Consommer des fibres alimentaires : fruits et légumes à tous les repas, Eviter les grignotages, Perdre du poids, Consommation de sel diminuée, L’alcool avec modération, jamais à jeun, Pratiquer une activité physique régulière adaptée après avis médical.
En deuxième intention, si les RHD et l’activité physique n’ont pas suffit , il faut traiter médicalement. Les différentes classes médicamenteuses sont :
Les Biguanides :Traitement de première intention, en monothérapie ou en association à un sulfamide hypoglycémiant, chez un diabétique non insulino-dépendant en surpoids. Ils favorisent l’insulino-sensibilité sans provoquer d’hypoglycémie. Les médicaments : la Metformine (Glucophage®, Stagid®). Les sulfamides hypoglycémiants :En deuxième intention après échec de la monothérapie par les Biguanides ou traitement de première intention chez un diabétique non insulino-dépendant sans surpoids. Ils stimulent l’insulino-sécrétion et peuvent induire un risque accru d’hypoglycémie. Les médicaments : Gliclazide (Diamicron®), Glimépiride (Amarel®).
Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase :En inhibant l’enzyme de fragmentation des polysaccharides complexes en oligosaccharides absorbables, ils n’entrainent pas d’hypoglycémie. Les médicaments: Acarbose (Glucor®), Miglitol (Diastabol®).
Les métaglinides ou glinides :Ils stimulent la sécrétion d’insuline en post-prandial, c’est pourquoi la prise doit être supprimée s’il n’y a pas de prise alimentaire. Le principal effet indésirable est le risque d’hypoglycémie. Les médicaments : Repaglinide (Novonorm®).
Les incrétinomimétiques :Ils entrainent un allongement de l’activité des incrétines essentiellement en post prandial, ce qui améliore le contrôle glycémique.
Inhibiteurs de la Dipeptidylpeptidase-4 :Cette classe médicamenteuse est utilisée en bithérapie avec la Metformine ou un sulfamide hypoglycémiant ; ou en trithérapie avec l’association des deux. Les médicaments : Januvia®, Galvus®, Eucreas®.
Analogues du Glucagon-like peptide-1 :Ils augmentent de façon gluco-dépendante la sécrétion d’insuline et inhibent la sécrétion de glucagon qui est anormalement élevée dans le diabète de type 2. Les médicaments : Victoza®, Trulicity®.
L’insuline :Unique traitement des patients diabétiques de type 1 dits insulinodépendants. L’insuline peut être utilisée au cours de la grossesse. Un diabétique non insulinodépendant peut avoir recours à de l’insuline de façon temporaire ou définitive lorsque le régime alimentaire et un traitement per os n’ont pas suffit.
Effets indésirables : hypoglycémie, prise de poids, lipodystrophie.
Insulines d’action rapide : délai d’action en 35 à 60 minutes, pic au bout de 2 à 4 heures, durée d’action de 5 à 8h. Spécialités : Actrapid®, Umuline®
Analogues rapides de l’insuline : délai d’action en 15 à 35 minutes, pic au bout de 1 à 3 heures, durée d’action de 3 à 5h. Spécialités : Apidra®, Humalog®
Insulines à durée d’action intermédiaire : délai d’action en 2 à 4 heures, pic au bout de 4 à 12 heures, durée d’action de 12 à 24h. Spécialités : Insulatard®, Umuline NPH®
Insulines pré-mélangées : insuline rapide (ou analogue rapide de l’insuline) + insuline de durée d’action intermédiaire. Spécialités : Humalog®, Novomix®
Analogue de l’insuline d’action lente : délai d’action en 2 à 4 heures, durée d’action de 24 heures. Spécialités : Lantus®, Levemir®.
Les objectifs de la prise en charge
Selon Ferrera et Honoré, « Lors de la dispensation des traitements au patient diabétique de type 2, le pharmacien surveillera que le patient a acquis les connaissances et les compétences ci-dessous. En fonction des besoins du patient, identifiés à partir d’un entretien pharmaceutique il informera, conseillera, éduquera ou orientera le patient en suivra l’acquisition au fur et à mesure des dispensations.
Le patient doit connaître les objectifs du traitement médicamenteux et non médicamenteux qui lui sont prescrits (symptomatiques et préventifs des complications dégénératives à long terme).
Les plans de prise notamment chez les personnes âgées ou les patients qui ont une insulinothérapie. Pour les sulfamides s’assurer de la non confusion entre les formes LP qui ne nécessitent qu’une prise par jour et les sulfamides à prendre en 1 à 3 prises de préférence 1h avant les repas.
Pour les biguanides, il faut s’assurer de la tolérance du point de vue des troubles gastro-intestinaux et proposer une prise au cours des repas afin de les atténuer. Les glinides sont à administrer avant chacun des trois principaux repas.
En cas d’oubli de dose, les doses ne doivent pas être doublées lors de la prise suivante. Les modalités d’administration S’assurer que le patient maîtrise la technique d’injection ou qu’une infirmière la pratique. S’assurer de la gestion des déchets.
L’observance des traitements, notamment pour les personnes âgées et ayant plus de cinq médicaments notés sur l’ordonnance.
La surveillance diabétique :Modalités et objectifs de l’autosurveillance. Suivi régulier du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c). Actions à mettre en place pour la prévention des complications aiguës et notamment des hypoglycémies. Apprendre à reconnaitre les signes d’hypoglycémie. Et être prudent lors de la conduite de véhicules.
Visites médicales à réaliser régulièrement pour la prévention des complications chroniques (néphropathie, rétinopathie, neuropathie, macro angiopathies, infections), mais aussi examen bucco-dentaire.
En cas de blessure ou d’infection qui doivent être immédiatement signalées au médecin. Surveillance des blessures aux pieds qui, du fait d’une moindre sensibilité liée aux complications peuvent passer inaperçues. L’hygiène doit être rigoureuse, le port de chaussures serrées ou blessantes proscrit. Les ongles doivent être limés et non coupés. Hydratation ,Fièvre ,Vaccination contre la grippe…
La tolérance (notamment pour les ADO lors du démarrage des traitements). Les risques iatrogènes évitables La metformine doit être arrêtée 2 jours avant tout examen radiologique utilisant des produits de contraste iodés. Les risques d’hypoglycémie particulièrement importants avec les sulfamides ou au cumul avec des sulfamides + anti-infectieux ou avec le cumul de plusieurs médicaments hypoglycémiants. Il est de même pour les patients requérant des injections d’insuline. Le patient doit apprendre à reconnaître l’hypoglycémie dès les premiers signes et doit avoir sur lui de quoi y remédier.
Les risques de dérèglement lors de l’ajout de traitements hyperglycémiants (corticoïdes par exemple). Les conseils hygiéno-diététiques. Dans ce cas nous pourrions avoir recours à des programmes complets d’Education Thérapeutique au sein de réseaux de santé. L’automédication enfin est à proscrire. »
Complications du diabète
Complications aiguës
L’hypoglycémie :L’hypoglycémie se définit comme une glycémie < 0,7 g/l ou < 3,9 mmol/l. Elle survient chez les diabétiques de type 1 le plus souvent, secondaire à une injection de dose massive d’insuline, une autolyse ou encore un déséquilibre entre alimentation, effort et thérapeutique. Chez le diabétique de type 2, elle peut survenir lors d’un traitement par sulfamides hypoglycémiants ou par un déséquilibre entre alimentation, effort et thérapeutique également. Elle se caractérise par des signes cliniques :
Périphériques : mains moites, sueurs, pâleur, angoisse, faim, angoisse, crampes, tachycardie, palpitations, tremblements…
Centraux : trouble de la conscience, de la vision, difficulté de concentration, de langage… Les malaises hypoglycémiques sont graves et peuvent conduire à une perte de connaissance ou un coma. Elle doit être prise en charge le plus rapidement possible. Le traitement de l’hypoglycémie passe par un resucrage immédiat : 3 carrés de sucre ou 2 cuillères à soupe de miel ou confiture, ou une pâte de fruit, ou un verre de soda ou jus de fruit. En cas d’échec ou impossibilité de se nourrir, il faut pratiquer une injection de glucagon.
L’acidocétose :C’est la conséquence d’une carence profonde en insuline chez le diabétique de type 1. C’est une urgence médicale qui nécessite une hospitalisation.
Les signes cliniques de la cétose sont l’haleine acétonique, nausées et vomissements, douleurs abdominales, crampes musculaires + une déshydratation.
Après avoir rééquilibré les ions et le pH, le traitement passe par une réhydratation et l’administration d’insuline.
Le coma hyperosmolaire :Il se définit par une hyperglycémie sévère, sans cétose + une déshydratation. Plus fréquent chez les diabétiques de type 2.
Les signes cliniques sont croissants ; allant d’un trouble de la conscience jusqu’au coma. Le traitement est une réhydratation intense associée à une insulinothérapie + traitement de la cause déclenchante (exemple une infection).
L’acidose lactique :Elle se définit comme une accumulation d’acide lactique. Elle est due à une accumulation de biguanides + une anoxie. Elle est plus fréquente chez les diabétiques de type 2 traités par biguanides.
Le traitement est la restauration de l’état hémodynamique et ventilatoire en réanimation médicale + une épuration extra-rénale.
Complications chroniques
La cause est une hyperglycémie majeure et elles sont favorisées par une hypertension artérielle, une dyslipidémie, le tabac.
Les microangiopathies :Se définissent comme des complications spécifiques du diabète qui regroupent des atteintes des petits vaisseaux de la rétine (rétinopathie), du rein (néphropathie) et du système nerveux périphérique (neuropathie).
Les macroangiopathies :Sont des atteintes des artères de gros et moyen calibre dont les conséquences sont graves : infarctus, une artérite, amputations, accident vasculaire cérébral. Infections :Infections de la peau et des muqueuses : pieds, gencives et dents, mycoses…
Le pied diabétique :Secondaire à une neuropathie ou artérite des membres inférieurs, il peut aussi être l’évolution d’un traumatisme local ; tel qu’une fissure, un mal perforant plantaire, un ulcère. Il est important de sensibiliser le patient car cela peut conduire à une amputation.
Table des matières
I. CONTEXTE
1. Justification du choix de notre étude : épidémiologie du diabète sur l’île de La Réunion
2. Nouvelles missions du pharmacien : suivi pharmaceutique, prévention, dépistage, éducation thérapeutique, vaccination
3. L’exercice coordonné
4. Evolution des modalités d’accompagnement
4.1. Liées aux attentes des patients : patient acteur de sa pathologie et de son traitement
4.2. Evolution des outils : e-santé
4.2.1. Pour le patient
4.2.2. Pour le pharmacien
4.2.2.1. Outils métiers « traditionnels »
4.2.2.2. Outils utiles pour les nouvelles missions
4.2.2.3. Aide à l’analyse pharmacologique
4.2.2.4. Outils de communication
4.3. La télémédecine en France
II. PROBLEMATIQUE
1. L’accompagnement pharmaceutique dans le parcours du patient diabétique de type 2
1.1. Généralités sur le diabète
1.1.1. Définition
1.1.2. Les différents types de diabète
1.1.2.1. Le diabète gestationnel
1.1.2.2. Le diabète de type 1
1.1.2.3. Le diabète de type 2
1.1.2.3.1. Définition du diabète de type 2
1.1.2.3.2. Traitements du diabète de type 2
1.1.3. Complications du diabète
1.1.3.1. Complications aiguës
1.1.3.1.1. L’hypoglycémie
1.1.3.1.2. L’acidocétose
1.1.3.1.3. Le coma hyperosmolaire
1.1.3.1.4. L’acidose lactique
1.1.3.2. Complications chroniques
1.1.3.2.1. Les microangiopathies
1.1.3.2.2. Les macroangiopathies
1.1.3.2.3. Infections
1.1.3.2.4. Le pied diabétique
1.2. Les objectifs de la prise en charge
2. Prise en charge personnalisée
2.1. Concernant le patient lui-même
2.2. Spécificités concernant l’île de la Réunion
III. MATERIEL ET METHODE
1. Qu’est-ce que la Pharmacie clinique ?
2. Description du processus
2.1. Etape 1 : Dispensation des produits de santé
2.1.1. Analyse pharmaceutique de l’ordonnance +/- demande spontanée du patient
2.1.2. Délivrance des produits
2.1.3. Conseils + informations relatifs au bon usage des produits de santé
2.2. Etape 2 : Bilan partagé de médication
2.2.1. Définition
2.2.2. Objectifs
2.2.3. Principes du bilan de médication partagé
2.2.4. Les 7 grandes étapes
2.2.4.1. Repérage des patients
2.2.4.2. Programmation du rendez-vous
2.2.4.3. Préparation de l’entretien
2.2.4.4. Déroulement de l’entretien initial
2.2.4.5. Analyse sans le patient
2.2.4.6. Entretien conseil
2.2.4.7. Suivi de l’observance
2.3. Etape 3 : Plan pharmaceutique personnalisé : éducation thérapeutique
2.3.1. Introduction
2.3.2. L’éducation thérapeutique comporte 3 phases essentielles
2.3.3. Le compte rendu d’éducation thérapeutique
IV. RETOUR D’EXPERIENCE
1. Mise en œuvre du bilan de médication dans la pharmacie du Maïdo au Guillaume (La Réunion)
2. Evaluation
2.1. Evaluation du processus
2.2. Evaluation de l’étape 2
2.3. Evaluation de l’étape 3
V. DISCUSSION / CONCLUSIONS
