METHODOLOGIE

TYPE D’ETUDE 

Il s’agit d’une étude pilote, transversale, évaluative des compétences des médecins et paramédicaux exerçant dans la région du SOFIA en intervenant dans leur formation et renforcement de leur capacité en utilisant la « neuroscopie mobile ».

CADRE D’ETUDE 

Lieu de l’étude : l’étude a été effectuée dans 4 districts de la région de SOFIA, de la province de Mahajanga, à savoir : Mampikony, Mandritsara, Befandriana Nord et Antsohihy.
Préparation : la formation a été préparée 3 mois en avance jusqu’au jour j. En organisant avec les correspondances locales, par e-mail et appel téléphonique, toutes lesdémarches administratives au sein des responsables de la région. Le Maire en tantqu’une autorité locale. Le président du Comité Régional d’Ordre des Médecins (CROM) et les médecins inspecteurs pour autoriser l’absence au post du travail.
D’autres organisations telles que les lieux d’inscription pour les participants (malades, médecins et paramédicaux), les lieux de consultation, les annonces aux radios, les affiches (annexe 01) et les lieux de remise des attestations (Université) afin de renforcer la collaboration entre les structures publiques et privées.
Ressources humaines : l’équipe des formateurs a été composées de six personnes venant d’Antananarivo. Trois évaluateurs (un Professeur titulaire en Neurologie et deux internes de spécialité en neurologie de 2 ème et de 3 ème année) qui se chargeaient de l’évaluation et de la formation. Une coordinatrice qui est la directrice du laboratoire de Neuroscience et de Santé Mentale à Antsakaviro, s’occupait de l’organisation générale avec les correspondances locales et de la collecte des fiches d’observations (annexe 02) ; et de deux chauffeurs. Les correspondances locales étaient un médecin à Mampikony, à Antsohihy, à Befandriana Nord et à Mandritsara.
Ressources matérielles : pour le déplacement, une voiture 4×4 de 7 places a été à la disposition de l’équipe. Des hôtels ont été à louer pour les toilettes, mais le repos et le sommeil ont été sur le trajet d’un district à un autre. Pour la formation, un tableau, de quoi à écrire (craie, marqueur), une salle de formation, des salles de consultations ont été organisées par les correspondances locales. Des papiers A4 pour les observations du patient et des dépliants supports de cours ont été donnés par lesformateurs (annexe 03).

PARTICIPANTS 

Sélection des évaluateurs : l’un des évaluateurs, le Professeur Tehindrazanarivelo Alain Djacoba, professeur titulaire en neurologie et responsable de la formation de cette discipline à Madagascar désignait ses deux internes de façon aléatoire parmi les sept. Sélection des examinateurs : « tousles acteurs de la santé, public et ou privée » [9], de la région du SOFIA (médecins et paramédicaux) inscrits et présents à la formation, sans distinction d’âge, ni de sexe, ni d’ethnie, sans limitation en nombre, suite à une annonce à la Radio régionale, des affiches et les messages téléphoniques par le médecin inspecteur.
Sélection des patients : tous patients venant de ces quatre districts et de leurs entourages, inscrits et venus pour la consultation, « sans distinction d’âge, ni de sexe, ni d’handicap, ni de culture, ni de race, ni d’appartenance ethnique, ni d’origine, ni de statut migratoire, ni de religion, ni de statut économique, ni autre » [9], sans limitation en nombre, suite à une annonce à la Radio régionale et des affiches. Critères d’inclusion : ont été inclus dans l’étude, toutes les observations des médecins et des paramédicaux inscrits, présents et participants dans un groupe le jour de l’évaluation, de la formation et de renforcement de leur capacité. Critères d’exclusion : ont été exclus, les dossiers des patients non revus par les évaluateurs et celles vues directement par eux. Ainsi que, les cas non neurologiques. Patients retenus : quatre cent cinquante quatre dossiers de patients éligibles. Facteur d’exposition : a été analysé comme facteur d’exposition l’efficacité de la formation et du renforcement de la capacité des médecins et paramédicaux.
Cette efficacité a été définie par la ressemblance des prises en charges (diagnostic et traitement) d’un patient donné entre celle écrite par le groupe en recto et l’évaluateur en verso.
Evènement : deux évènements ont été étudiées, le « savoir distribuer » de la part des évaluateurs et le « savoir appliquer » pour les examinateurs.

ANALYSE

Critères de jugement 

Le critère de jugement principal a été la concordance entre la croissance des capacités des examinateurs et l’efficacité de la formation fourni par les évaluateurs, évalué par la ressemblance de la prise en charge des deux entités.
Le critère de jugement secondaire a été la comparaison de la prise en charge de chaque groupe d’examinateur au fil de la journée par rapport à leur propre prise en charge initiale avant la formation.
A été considéré comme une bonne « savoir distribuer » l’égalité du diagnostic et du traitement pour l’examinateur et l’évaluateur selon ce qui a été enseigné lors de la séance de formation (mots clés).
Une bonne évolution de la capacité du groupe par une courbe de tendance croissante du début jusqu’à la fin de la consultation, témoignera une bonne transferabilité ou « savoir appliquer ».

DISCUSSION

Validité interne

Afin d’achever ce mémoire, une étude transversale, évaluative de l’efficacité et de la faisabilité de la « neuroscopie mobile », portant sur 454 dossiers, a été menée.
Normalement, étant une étude sur un outil d’évaluation, l’analyse de la sensibilité et de la spécificité devrait être l’un des objets de ce mémoire [12]. Mais, l’absence d’un outil d’évaluation de référence pour les malgaches empêchait cette analyse. Ainsi, cette étude pilote servira de référence pour les études ultérieures. La méthodologie a été basée sur le modèle de Donald Kirkpatrick qui est le modèle d’évaluation de formation de référence, adapté à un très grand nombre de domaine d’activité, publié depuis la fin des années cinquante [13]. Le modèle comporte quatre niveau d’évaluation sans rapport de hiérarchie entre eux, mais chacun ayant une prolongation dans le niveau suivant [14].
Le premier niveau est l’étude de la réaction où on évaluera la satisfaction des participants. C’est l’étude présumée être la plus facile et pratique pour toute formation. Pourtant, on avait hormis de laréaliser, en l’absence du questionnaire préalablement fait par un gestionnaire de formation indépendamment des formateurs (évaluateurs) [13]. Toute fois, une satisfaction était émise globalement par le représentant des examinateurs et des évaluateurs. Ultérieurement, nous allons tenir compte de ce détail, car l’évaluation peut se faire à « chaud » juste après la formation ou à « froid » à distance de la formation [13,14], toute en sachant qu’un résultat positif ne préfigure pas un apprentissage réussi ou l’inverse [15].
Le niveau deux, celui analysé dans ce mémoire est l’évaluation de l’apprentissage dont le « savoir distribuer » et le « savoir appliquer » [16]. A travers lequel, nous espérons atteindre les effets attendus de la formation sur le terrain selon Roegier [17].
Le niveau trois qui évalue le comportement en estimant ces conséquences opérationnelles et le niveau quatre donnant le résultat de l’ensemble de ces trois niveaux étaient non plus réalisés dans cette étude préliminaire. Interpellant de poursuivre l’étude.
L’étude était transversale car les sujets inclus dans l’étude étaient tous présents au moment de l’enquête. En plus, l’échantillon était représentatif de la population puisqu’il n’était pas sélectionné sur l’exposition (la formation), ni sur l’évènement (l’évolution de la capacité) [3,18].
Dans les études, le biais de confusion est le plus à craindre car les recueils des données sont par essence rétrospectifs [19]. Par contre, dans cette étude les recueils étaient instantanés par rapport à leur connaissance à l’heure même de l’enquête. Le biais de sélection était également minimisé voire nul car les examinateurs était son propre témoins, répondant bien à la théorie qui dit que pour ne pas avoir un biais de sélection, la population devrait provenir de la même source [20].
En parlant des jugements de causalité, l’association mise en évidence entre la formation et l’amélioration de la capacité des médecins et paramédicaux correspondait bien à une relation « dose-effet » car l’exposition à un agent présumé causale (la formation) précédait l’effet (l’amélioration) [3, 21]. Durant cette étude, un contrôle de qualité des informations recueillies se faisaient à plusieurs niveaux. En faisant le bilan des informations recueillies, tous les groupes des examinateurs de Mampikony et Mandritsara étaient éliminés dans l’étude de causalité pour deux raisons. Ces groupes « déviants » [3,21] n’avaient pas écrits sur tous les dossiers le numéro de leur groupe au fil de la journée. On remarquait également des examinateurs qui changeaient de groupe de temps en temps.
Lors de la vérification des dossiers, l’enregistrement informatique des 526 dossiers n’était pas procédé par double saisie, ni saisie deux fois [3]. Néanmoins, c’était la vérification à plusieurs reprises qui permettait d’exclure les 13,5% des dossiers. A propos de la cohérence des observations par rapport au protocole et aux connaissances sur la question étudiée, les informations recueillies étaient conformes au attente car on notait une amélioration objective au cours de l’enquête et dans les données saisies.

Validité externe

Après la vérification de la méthodologie utilisée, cette partie consiste aussi à interpréter et à donner la signification des résultats. Ce travail avait comme obj ectif principal de vérifier la faisabilité et l’efficacité de la « neuroscopie mobile », un outil d’évaluation, de formation et de renforcement de la capacité des médecins et des paramédicaux loin du centre de référence en neurologie à l’HJRB, Antananarivo. En parlant du « savoir distribuer » des évaluateurs, une évaluation et une formation d’une journée dans chaque district, sur des thèmes bien précis en neurologie, s’avère être suffisante ; en tenant compte des connaissances de base des personnels soignants sur la médecine, notamment la neurologie et le nombre de pratique par rapport à la théorie.
Chaque évaluateur avait consulté 151 patients en 44,5 heures, soit 3 patients par heure, chevauché par les compléments d’explications des examinateurs. Selon l’étude du Drees, du ministère de la Santé, du Travail et du Budget de la France [23], les consultations des médecins durent en moyenne 16 minutes. Dans 39 % des séances ont une durée déclarée comprise entre 15 et 19 minutes. Seules 0,3 % des séances durent moins de 5 minutes et 4,8 % plus de 30 minutes. Certes, cette durée pouvait avoir une variation inter-évaluateur car il y avait un professeur et deux internes de spécialités, dont les compétences étaient différentes. Néanmoins, chaque patient était pris en charge dans un délai acceptable d’environ 20 mn.
Pour juger en d’autre partie l’efficacité de la « neuroscopie mobile », à travers le « savoir distribuer » [16], on avait également évalué la liaison entre la ressemblance du diagnostic des examinateurs et des évaluateurs. Elle était différente d’un district à un autre. Six patients avaient une ressemblance du diagnostic après la formation à Mampikony, plus d’un quart des patients à Mandritsara, presque la moitié des patients à Befandriana Avaratra, et à Antsohihy. Les faibles résultats des premiers jours pouvaient être dus à des objectifs mal définis par les évaluateurs, une dérive dans le contenu de la formation, ou un non adaptation du groupe à l’approche adopté. On constatait également que plus le jour de formation avançait, plus le taux de ce « savoir distribuer » augmentait, allant de 13,64% à Mampikony à 47,62% à Antsohihy. Cette situation pouvait s’expliquer par l’amélioration de la façon de l’apprentissage, en voyant les failles dans le district précédent. Néanmoins, une grande différence assez significative entre district ne serait pas simplement due aux évaluateurs, mais les apprenants également y participaient. Un cas vécu dans tous les districts, on notait que les médecins ont beaucoup plus de complexe d’infériorité car évitaient d’être évaluer et aider par les internes de spécialité, rendant les scores de leurs groupes moindres.
La relation entre la formation et l’évolution de la capacité des examinateurs, analysés par le risque relatif RR, où le coefficient de corrélation mesure le gain dû au bénéfice de l’intervention, étaient nuls. Autrement dit, comme RR<1, l’intervention ou la formation par le biais de la « neuroscopie mobile » était efficace.
Du côté des examinateurs, le « savoir appliquer » [16, 24] était analysé par trois paramètres. Un taux d’assiduité à 100% dans chaque district, témoigne l’intérêt pour eux d’être formé. Sans savoir les chiffres budgétaires, la dépense des 6 personnesqui se déplaçaient dans la région de SOFIA, étaient relativement inférieure par rapport au dépense que le sponsor devait fournir aux 93 médecins et paramédicaux pour venir à Antananarivo. Néanmoins, même si la dépense était à leur charge, certainement, le taux de participation était bien différent entre une formation qui se déroulait dans leur région et une formation qui les appelait à Antananarivo. En plus, trouver plus de 500 patients pour faire la pratique en temps réel, ne serait pas le même. Le second paramètre pour assurer la transferabilité en situation professionnelle, analysé par le nombre d’exercice pendant la formation illustrant la théorie était une pratique réelle, non pas une simulation. Les examinateurs ont consulté des dizaines de patient après la formation. On notait 44 patients à Mampikony. Mandritsara avait 243 patients, expliquant l’arrêt des consultations le lendemain, vers 3 heures du matin. Soixante-dix et neuf patients à Befandriana Avaratra et 84 patients à Antsohihy.
Le dernier paramètre a été la relation « dose-effet » [12]. Chaque groupe consultait beaucoup de patient et une amélioration le long de la journée était mise en évidence mais à leur propre rythme. A Befandriana Avaratra, on notait 2 groupes d’examinateurs qui s’amélioraient plus de 50% de leur capacité initiale et un groupe de 20,32% seulement. Pour Antsohihy, l’amélioration inter-groupe allait de 37,22% à 68,92%. A part le complexe d’infériorité sus-cité, un déséquilibre inter-groupe étaitnoté car le groupe était formé par eux-même dont certains groupes n’étaient constituésque des paramédicaux.
Enfin, la « neuroscopie mobile » permettait également de sortir un profil des pathologies neurologiques dans cette région de SOFIA. Les consultants étaient surtout des jeunes de 29 à 34 ans et des femmes dans les ¾ des consultants. Les principaux motifs de consultations ont été des céphalées et des crises convulsives. Les céphalées étaient dominées par les céphalées primaires type céphalées de tension. On a également constaté que les céphalées de tension avec dépression étaient importantes à Mandritsara et à Antsohihy. Cela pourrait s’expliquer en partie par le nombre important de mère célibataire ou divorcée, des jeunes qui s’occupaient de ses cadets, en prenant les rôles de leurs parents à la campagne. Mais, on les avait hormis des paramètres démographiques à analyser. Par contre, les migraines dominaient à Befandriana Avaratra. Les épilepsies non idiopathiques prédominaient. Néanmoins, l’absence des examens paracliniques tels que le scanner cérébral empêchait un diagnostic plus précis pour les causes d’épilepsie secondaire, en étant dans une zone d’endémie de parasitose comme la cysticercose.
Ainsi, la prise en charge se limitait au traitement symptomatique pour arrêter les crises et pour empêcher ses récidives. Néanmoins, le problème de prescription des médicaments se posait. Les enfants ayant des épilepsies idiopathiques étaient non scolarisés, avaient plus d’handicap sur le développement psychomoteur. Dans l’ensemble, un appel à diverse organisme pour les femmes, les enfants d’ordre social que médical amélioreraient en partie ce profil.

CONCLUSION

Notre mémoire a été axé principalement sur la vérification de l’apport de la « neuroscopie mobile» qui est un outil d’évaluation, de renforcement et de formation des capacités en neurologie des médecins et des paramédicaux exerçant dans les lieux loin des services spécialisés. Etant un nouvel outil en neurologie et la première application, les résultats ont permis d’objectiver une faisabilité et une efficacité autour de 45%.« La neuroscopie mobile », pourrait être amélioré, en continuant l’évaluation de l’outil avec les différents niveaux non encore étudiés. En plus, elle servira d’un modèle d’organisation afin de généraliser la méthode, de la pérenniser et de l’étendre aux autres disciplines. Comme il faut quatre ans pour former un neurologue et la discipline ne reçoit qu’un ou deux candidats par an, l’adoption de cet outil parmi les moyens utilisés par le ministère afin d’atteindre l’objectif de couverture de santé universelle, est vivement sollicitée. A l’avenir, nous pensons que cet outil puisse également aider les patients. Pour pallier au problème de disponibilité de la prescription, la participation des pharmaciens et des dépositaires seront au programme.

Table des matières

INTRODUCTION
METHODOLOGIE ET RESULTATS
I- Type d’étude
II- Cadre d’étude
III- Participants
IV- Analyse
V- Résultats
Recrutement
« Savoir distribuer » des évaluateurs
« Savoir appliquer » des examinateurs
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES