BILAN DES ACTIVITES DU SERVICE DE REANIMATION

La réanimation est un service médico-technique, où s’effectue la prise en charge de patients présentant une ou plusieurs défaillances viscérales aigues mettant en jeu ou susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital à court terme Dans les pays développés la réanimation est une discipline qui a connu un essor considérable grâce aux progrès de la science et aux nouvelles découvertes de la médecine modernes.Dans les pays en voie de développement comme le Sénégal, la pratique de la réanimation est confrontée à des problèmes : diagnostique, thérapeutique, financier avec une disparité des moyens disponibles d’un service à un autre. Ceci est à l’origine de difficultés de prise en charge considérables avec une incidence sur la mortalité et la morbidité. L’évaluation du bilan dans chaque service de réanimation doit être une obligation systématique non seulement pour catégoriser l’incidence des pathologies fréquemment rencontrées, appréhender leur gravité afin d’améliorer la prise en charge mais aussi dans l’optique de rationalisation budgétaire. Notre travail avait pour objectif d’identifier les principales caractéristiques épidémio-cliniques des patients hospitalisés en réanimation , d’évaluer le taux de mortalité des principales pathologies rencontrées dans le service , d’identifier les principales difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de cette expérience et de proposer des solutions pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients.

 ORGANISATION ET GESTION D’UN SERVICE DE REANIMATION 

 Service de réanimation 

La réanimation est un service médico-technique de haut niveau, où s’effectue la prise en charge de patients présentant une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant ou susceptible de mettre en jeu le pronostic vital à court terme [9]. La réanimation requiert la nécessité de mettre en œuvre de manière prolongée des techniques de prise en charge spécifiques et l’utilisation de dispositifs médicaux spécialisés de traitement. La présence vingt-quatre heures sur vingtquatre dans le service d’un personnel médical et paramédical formé dans le domaine de la réanimation est indispensable. Quel que soit le cadre dans lequel s’intègre l’activité de réanimation d’un hôpital, le service de réanimation devra être installé dans un espace comportant au moins 8 lits pour être autorisé à ouvrir [7]. Un service de réanimation doit être pourvu en équipes médicale et paramédicale autonomes et en matériel médico-technique affecté et disposé à proximité, au sein ou non de la même entité. 

Service de soins intensifs

 Il s’agit d’un service où la prise en charge des patients relève d’une spécialité d’organe présentant ou susceptibles de présenter une défaillance aiguë mettant en jeu le pronostic vital à brève échéance, nécessitant une surveillance permanente et la mise en œuvre de techniques diagnostiques et thérapeutiques spécifiques à la dite spécialité 

 Surveillance continue 

Elle consiste en la prise en charge de malades dont l’état précaire nécessite l’observation régulière et méthodique de paramètres définissant l’atteinte et le traitement appliqué. Aucune distinction n’est faite entre malades médicaux et 5 chirurgicaux. Seuls sont pris en compte la défaillance viscérale et le risque vital 

Organisation générale du Service

 Le service doit être dirigé par un médecin et un cadre soignant ayant compétence et autorité dans la discipline et reconnus par ses pairs et l’administration. 

Conseil de service 

Tout service de réanimation doit avoir un conseil de service se réunissant, au moins, deux fois par an. L’ordre du jour doit être défini avant la réunion et affiché. Le conseil doit avec le chef de service et le cadre responsable, participer à la définition de l’organisation et de la politique du service. Les comptes rendus des séances doivent être affichés dans le service et adressés à l’administration 

 Projet de service

 Il doit être écrit, clair et aussi complet que possible. Ce projet est réalisé par le chef de service et le cadre responsable en accord avec le conseil de service. Il doit dans le cadre des missions de l’établissement, préciser la mission du service de réanimation, ses objectifs, les moyens indispensables à ses missions, son organisation, enfin les moyens d’évaluation de la réalisation de ces missions. Les missions concernent notamment le type de malade à prendre en charge et les limites de cette prise en charge. Elles précisent si le service est polyvalent c’està-dire médico-chirurgical ou à orientation plus médicale ou plus chirurgicale, s’il prend en charge les patients adultes et enfants ou s’il se confine dans des limites d’âge précises, s’il est ouvert sur un secteur ou une zone sanitaire ou s’il ne dessert le seul établissement où il est situé. De la précision de ces missions, découle la majorité des éléments de l’organisation : architecture, nombre et type de personnel, matériel, les relations avec le reste de l’établissement de santé et les établissements voisins. 6 Le but essentiel de l’organisation étant de définir les moyens et les modes de fonctionnement les plus aptes à assurer les soins des malades définis par les missions, au mieux des risques et de leur dignité 

L’architecture 

Elle est déterminante et doit être proche de l’imagerie, du bloc opératoire des urgences d’une part et d’autre part doit permettre d’organiser la circulation et la distribution des locaux de soins, techniques et administratifs, au mieux des recommandations architecturales pour un service de réanimation 

Gestion des ressources humaines 

Le projet de service doit justifier non seulement le nombre et la qualité des agents indispensables, mais encore préciser les tâches de chacun. La gestion du personnel en dehors de l’agencement des plannings de présence doit : – prévoir pour chaque personnel le nombre minimum en dessous duquel la sécurité des malades est mise en jeu; – permettre le choix d’un personnel qualifié de qualité; – préciser les besoins de formation initiale, la nécessité de formation continue, d’une formation du personnel à l’accueil des malades, des familles, aux choix des informations à donner, au respect du malade et à sa dignité; – organiser la gestion des conflits, des absences, des accidents de travail et du taux de renouvellement des prestataires ; – établir des suivis et évaluations de l’activité du service (questionnaires de satisfaction, évaluation des compétences et adaptation aux nouvelles technologies). Tout le personnel doit être identifiable en permanence au minimum par un badge lisible à distance, et doit être en tenue correcte, au mieux en pyjama spécial de couleur uniforme pour tous. Un travail en réanimation présente des contraintes physiques, psychologiques et émotionnelles qu’il faut prendre en compte, car 7 ceci est un gage de stabilité des équipes, de la qualité de leurs performances et donc de la sécurité des malades. Le personnel médical doit assurer un service continu avec cinq demi-journées par semaine au moins, un dimanche ou jour férié par mois, cinq permanences sur place par mois. Depuis 1996, il est fait obligation à chaque médecin de suivre un plan quinquennal de formation médicale continue et d’en rendre compte à sa commission médicale d’établissement qui lui délivre une attestation. Aux aptitudes professionnelles doivent se greffer les qualités que sont le sens de la responsabilité et du dévouement diligent au travail, la capacité d’organisation d’écoute de discernement la faculté de porter un jugement objectif sur autrui et de résoudre les conflits, l’humanité, la compassion à l’égard des malades et de leur famille. Les paramédicaux de la réanimation en plus de leur formation initiale et continue permettant de maitriser les procédures de soins, doivent disposer d’une stabilité émotionnelle pour faire face aux agressions psychologiques et physiques d’un service de réanimation. Aux aptitudes professionnelles doivent se greffer les qualités que sont le sens de la responsabilité et du dévouement diligent au travail, la capacité d’organisation d’écoute de discernement la faculté de porter un jugement objectif sur autrui et de résoudre les conflits, l’humanité, la compassion à l’égard des malades et de leur famille. Les paramédicaux de la réanimation en plus de leur formation initiale et continue permettant de maitriser les procédures de soins, doivent disposer d’une stabilité émotionnelle pour faire face aux agressions psychologiques et physiques d’un service de réanimation. Les connaissances et les compétences des infirmiers doivent être renforcées régulièrement sur des thèmes touchant directement à la réanimation, sur les différentes techniques qui y sont utilisées, sur les responsabilités 8 professionnelles particulières, sur les aspects psychosociaux de leurs exercices aussi sur les principaux problèmes éthiques et médicaux rencontres. Les aides-soignants et les agents de service hospitalier en collaboration avec les infirmiers prennent en charge les soins d’hygiène et de confort des malades ainsi que l’hygiène de l’environnement. L’obligation de présence continue du personnel soignant auprès des malades contraint chacun à une activité nocturne régulière. Cela n’est pas sans poser de multiples problèmes d’organisation le modèle à trois équipes sur vingt-quatre heures est très répandu. Il convient de préciser qu’en référence au code du travail, aucun allongement de la durée légale du travail journalier qui est de huit heures ne peut être imposé sans l’assentiment de l’ensemble du personnel. En France la durée du travail n’excède pas les trente-cinq heures hebdomadaires. Il n’est donc guère convenable que les infirmiers ne travaillent la nuit sauf si cela est désiré par l’agent 

Organisation des soins

 L’organisation des soins peut être définie comme l’ensemble des moyens et procédures permettant la réalisation des soins de qualité optimum. Le processus de l’organisation repose sur l’action qui comporte un temps de description, d’analyse, de définition des objectifs, de planification d’évaluation et de réajustement. La finalité d’un service de réanimation est de gérer au plus vite et au mieux la ou les défaillances vitales du malade. La qualité des soins doit répondre à divers critères qui sont : – efficacité : amélioration rapide de la santé, dextérité, pertinence des soins; – éthique : respect du droit du malade; – sécurité : respect des règles d’hygiène et d’asepsie; – prévention des complications iatrogènes, permanence de la disponibilité des moyens et des soignants; – confort du malade et du soignant; – efficience : soin de la meilleure qualité au moindre coût en matériel et en temps. 

Critères d’admission

 L’évolution rapide des performances diagnostiques et thérapeutiques des services de réanimation depuis leur création a permis de prendre en charge des malades de plus en plus graves ; toutefois cette efficacité nécessite souvent la mise en jeu de techniques invasives, coûteuses elles-mêmes source de complications [9]. Le succès de toute réanimation dépend de plusieurs facteurs propres à l’état du patient, au niveau de compétence des praticiens médicaux et paramédicaux, aux moyens diagnostiques et thérapeutiques et à l’organisation des soins. L’état antérieur du malade, les délais d’admission, la gravité de l’état initial, la nature de la maladie responsable, l’adaptation du traitement aux diagnostics et la survenue de complications éventuelles au cours du séjour sont autant d’éléments qui interviennent dans le pronostic. C’est pourquoi la décision d’admission d’un malade en réanimation doit être un acte réfléchi tenant compte du rapport risque sur bénéfice pour le patient corrélé aux rapports coût sur efficacité. Une admission en réanimation ne se discute, en effet que devant l’identification d’une pathologie aigüe sévère ou d’une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës, réversibles, compromettant le pronostic vital ou fonctionnel d’un malade.

Soins médicaux

 Ils sont fonction des objectifs, des missions, des moyens et de l’environnement. L’équipe médicale a comme objectif de prodiguer des soins de qualité, de diminuer la mortalité, la durée de séjour et le coût de la prise en charge. Elle doit avoir une présence journalière effective et permanente. Le chef de service est au meilleur des cas un anesthésiste-réanimateur. Il définit les tâches de soins de formation et de recherche. Un organigramme des tâches au cours de la journée doit être établi et affiché dans le service et transmis à l’administration. Les médecins doivent être tout le temps joignables surtout en cas d’urgence . Un médecin qui dans son cursus a participé à un stage ou à des activités de réanimation peut participer à la garde sous la doublure d’un médecin sénior. La garde couvre la plus grande partie du nycthémère mais aussi les jours fériés et assure la continuité des soins établis par l’équipe permanente, assure l’accueil et la prise en charge des nouveaux entrants pour assurer la continuité et l’homogénéité des soins par la transmission des consignes. La passation des consignes est faite en salle de réunion ou au chevet du malade. Dans l’observation médicale du malade doivent être notées, les données cliniques et paracliniques relatives à l’état du malade, leur traitement mais aussi toute modification intervenue pendant le nycthémère, les risques et les problèmes potentiels du malade pendant la garde. Chaque service devra en fonction de ses missions et de son type de malade, établir les protocoles écrits, datés, signés, et régulièrement mise à jour, précisant l’attitude souhaitée pour la majorité des situations présentes dans le service, tant en terme de pathologie que de politique de soins. Le protocole est un ensemble de procédures qui en fonction des connaissances, telles que les travaux scientifiques, les conférences de consensus, les simples recommandations, détaille les modalités de soins, le personnel nécessaire, le matériel qu’il convient d’utiliser. Les documents sont datés et signés, les références bibliographiques sont citées. Ces protocoles adaptent ceux adoptés sur le plan national ou international, tout en ayant pour objectif d’assurer l’homogénéité des pratiques cliniques. Ils ne sauraient constituer une obligation absolue non conforme à la déontologie. Leur contenu doit être simple et concis. Ces protocoles doivent concerner : – la prise en charge des malades; – la réalisation des actes techniques; – la politique du service : admission, moyens thérapeutiques disponibles, la gravité des malades, conditions potentielles de survie, protocole de recherche, critères de refus de malade. Une fiche technique peut être également une manière de présenter un geste technique d’une façon synthétique. Toute activité du service ne fait pas l’objet d’un protocole. Il faut privilégier les actes qui posent problème dans leur réalisation pratique. La qualité des soins médicaux repose aussi sur la qualité de l’équipe médicale : sa compétence, sa présence, sa disponibilité, sa multidisciplinarité sa formation continue, sa solidarité et sa bonne entente. L’information du patient est un droit à respecter autant que possible. Elle doit être simple, intelligente et loyale permettant au patient de prendre la décision qui s’impose, autant que possible quant à l’organisation de ses soins. Toutefois dans l’intérêt du patient pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être, tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave, sauf dans le cas où l’affection dont il est atteint expose des tiers à un risque de contagion ou de contamination en dehors de l’infection à VIH[9].