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Traitement endodontique initial
La thérapeutique endodontique correcte consiste en :
– une désinfection optimale du système endodontique incluant l’action de débridement mécanique des instruments endodontiques, et l’action chimique des solutions d’irrigation [48]. Le recours à une médication intra- canalaire à base d’hydroxyde de calcium est aussi envisagé, pour ses effets antiseptique et anabolisant;
– une mise en forme canalaire conique, respectant la trajectoire canalaire initiale, et préservant les tissus péris apicaux ;
– une technique de préparation corono-apicale est la mieux indiquée. En effet, une telle technique permet de débrider en premier la zone la plus infectée du canal radiculaire, en l’occurrence le tiers coronaire, de favoriser la pénétration en profondeur de la solution d’irrigation et donc une désinfection chimique optimale ;
– une obturation canalaire tridimensionnelle étanche, qui aura pour objectif de neutraliser la totalité du système endodontique : canal principal mais aussi les zones inaccessibles qui peuvent contenir d’éventuelles bactéries à l’état quiescent (cryptes, isthmes, canaux latéraux…). Ces dernières sont souvent incriminées dans les échecs endodontiques particulièrement si les obturations canalaires ne sont pas étanches;
– enfin, il faut terminer par une restauration coronaire définitive hermétique. Il est important de noter que le rôle de l’irrigation dans le traitement des lésions apicales d’origine endodontique est essentiel. Les irrigants sont utilisés pendant le traitement canalaire pour éliminer les débris tissulaires, lubrifier les parois dentinaires, dissoudre la matière organique, tuer les bactéries et éliminer la boue dentinaire (« smear layer »). Quelle que soit la solution utilisée, la population bactérienne au sein du canal est réduite de façon significative par l’effet mécanique généré par le flux et le reflux de la solution d’irrigation [48]. Une irrigation abondante et fréquemment renouvelée est nécessaire à l’ouverture des tubules dentinaires, l’élimination des bactéries, ce qui donc augmente l’efficacité de la solution d’irrigation et améliore l’étanchéité de l’obturation. L’hypochlorite de sodium doit être utilisé conjointement avec une solution d’acide Ethylène Diamine Tétra Acétique ou EDTA à 17% pour éliminer la phase minérale. Malgré tout, les bactéries ne sont jamais totalement éliminées du canal. Le plus important est de réaliser l’irrigation antibactérienne dès le début de la préparation canalaire. Il faut amener l’irrigant dans les derniers millimètres apicaux, là où la concentration bactérienne est maximale. Les instruments manuels ou rotatifs (en particulier en Nickel Titane, à conicité variable et en rotation continue), aident la solution à parvenir dans la zone apicale. L’obturation canalaire à la gutta thermoplastifiée, tridimensionnelle et étanche permet à terme la cicatrisation apicale. Le taux de succès de cette thérapeutique est de 63% à 84%. La récidive après la guérison est rare. La réduction continue d’une lésion observée lors de deux séances de contrôle peut être considérée comme une prévision de guérison complète ultérieure. Mais l’absence de guérison signe une infection résiduelle due à une persistance bactérienne au niveau du réseau canalaire, la surface radiculaire apicale ainsi que les tissus péri-apicaux [58].
Retraitements endodontiques
Le retraitement endodontique est une manœuvre opératoire qui consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refairele nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux. Il est entrepris quand le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué ou, lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l’environnement buccal. Cela tient au fait que, sur le plan épidémiologique, le retraitement endodontique (après l’échec d’un premier traitement) montre un taux de succès moyen de 85%, alors que pour le retraitement chirurgical le taux de succès moyen est de 58% des cas examinés [25, 45]. Certaines causes peuvent être évoquées :
une erreur de diagnostic ;
des connaissances anatomiques insuffisantes ;
une intervention endodontique en milieu septique favorisant la
contamination bactérienne per-opératoire ;
le non-respect d’une séquence instrumentale ;
une mise en forme en désaccord avec la forme originelle du canal ;
la fracture endo-canalaire d’un ou plusieurs instruments ;
un manque de maîtrise de la technique d’obturation ;
une préférence pour certains matériaux d’obturation « iatrogènes » (résine phénoplaste, cône d’argent, par exemple, de plus en plus rare) ;
une restauration coronaire inadéquate favorisant la contamination
bactérienne postopératoire. L’examen clinique et radiographique permet d’apprécier les critères du retraitement et de procéder à la sélection des cas [15]. Lors du retraitement endodontique la méthode de désobturation est fonction du matériau à éliminer, de la présence d’instruments fracturés, d’ancrages radiculaires, mais le protocole opératoire demeure semblable avec :
la solubilisation et l’élimination de l’ancienne obturation ;
la recherche du «canal » ;
la « nouvelle » mise en forme et détermination de la longueur de travail ;
la ré-obturation du système canalaire.
Dans un premier temps, la cavité d’accès est réévaluée, toute erreur lors de cette étape est souvent responsable de l’échec du traitement. Une légère sur-préparation de cette cavité d’accès est conseillée, afin de faciliter la pénétration instrumentale.
Chirurgie endodontique
La chirurgie endodontique est une discipline indissociable d’une bonne connaissance de la pratique de l’endodontie orthograde. L’indication d’une chirurgie endodontique est posée après un échec du traitement conventionnel de même, quand la dépose d’une restauration peut compromettre le maintien de la dent sur l’arcade ou quand une restauration satisfaisante coûteuse et récente est en place, ou que des manœuvres iatrogènes ont été effectués dans le tiers apical. Le protocole chirurgical consiste à faire une anesthésie après la mise en place du champ opératoire, une incision et élévation des lambeaux, ensuite suivront la préparation de la cavité osseuse et la résection apicale, puis l’obturation à rétro et la suture. L’exécution du protocole chirurgical nécessite une connaissance approfondie des bases fondamentales de l’endodontie conventionnelle, de la gestion des tissus mous et de la chirurgie osseuse. Cependant dans toutes les situations, la priorité doit être de refaire le traitement avant d’entreprendre un acte chirurgical, ce qui améliore le pronostic du traitement [15]. Ainsi, la prise en charge des parodontites apicales apparaît complexe. Le suivi des thérapeutiques entreprises est essentiellement basé sur des évaluations épidémiologiques. Par contre, l’inaccessibilité de l’endodonte rend impossible l’appréciation de l’intégrité pulpaire par simple observation. Les tests diagnostiques pulpaires utilisés à des fins cliniques présentent un double inconvénient: ils ne permettent pas de connaître l’état histo-pathogénique de la pulpe, mais simplement d’estimer son potentiel biologique et, d’autre part, leur réalisation systématique (dent par dent) est difficile à réaliser dans le cadre d’enquêtes épidémiologiques. Ces particularités font que des indices sont utilisés en endodontie dans le cadre des études épidémiologiques.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels sur les pathologies péri-apicales
1. Rappels sur l’organe dentaire
1.1. Terminologie
1.2. Anatomo-physiologie de l’organe dentaire
1.2.1. Odonte
1.2.2. Parodonte profond
1.2.2.1. Os alvéolaire
1.2.2.2. Cément
1.2.2.3. Ligament parodontal
1.3. Anatomie endodontique
1.3.1. Morphologie pulpo-radiculaire
1.3.2. Chambre pulpaire ou portion coronaire
1.3.3. Système canalaire ou portion canalaire
2. Etude clinique de la parodontite apicale aiguë
2.1. Etiologies des parodontites apicales aiguës
2.1.1. Causes infectieuses
2.1.1.1. Infection pulpaire
2.1.1.2. Inoculation septique du desmodonte
2.1.2. Causes physiques
2.1.3. Causes chimiques
2.1.4. Autres causes
2.2. Pathogénie
2.3. Diagnostic
2.3.1. Critères cliniques
2.3.1.1. Evaluation de la symptomatologie
2.3.1.2. Evaluation des signes objectifs
2.3.2. Diagnostic radiologique.
2.4. Traitement des parodontites apicales aigues
2.4.1. Traitement d’urgence
2.4.2. Traitement endodontique initial
2.4.3. Retraitements endodontique
2.4.4. Chirurgie endodontique
3. Epidémiologie en Endodontie
3.1. Indices utilisés en endodontie
3.2. Limites des indices péri-apicaux
3.3. Epidémiologie de la parodontite apicale
3.4. Revue de la littérature endodontique
DEUXIEME PARTIE : Caractéristiques épidémiologiques et cliniques parodontites apicales aiguë
1. Justification et objectif
2. Matériel et méthode
2.1. Type et cadre d’étude
2.2. Population et durée d’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non-inclusion
2.2.3. Procédure de collecte
2.3. Analyse statistique
3. Résultats
3.1. Caractéristiques initiales
3.1.1. Age
3.1.2. Genre
3.1.3. Situation sociale
3.2. Données cliniques
3.2.1. Motifs de consultation
3.2.2. Automédication
3.2.3. Type de dent
3.2.4. Localisation de la dent
3.2.5. Etiologies
3.2.6. Degré de mobilité de la dent causale
3.2.7. Percussion axiale
3.2.8. Percussion latérale
3.2.9. Palpation apicale
3.2.10. Tuméfaction
3.3. Caractéristiques radiographiques
3.3.1. Etat desmodontal
3.3.2. Statut péri apical
3.3.3. Obturation canalaire
4. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
