Centrale des ambulanciers et SAMU

Les transports de patients concernent deux services différents au CHRU : la Centrale des ambulanciers pour essentiellement les transports internes du CHRU, et le SAMU pour les transports nécessitant une aide médicale urgente. Le SAMU n’a aucun ambulancier d’acte, il doit à chaque fois faire une demande à la Centrale des Ambulanciers. 

La Centrale des Ambulanciers 

La Centrale des Ambulanciers a pour objectif d’assurer tous les transports internes des patients qui nécessitent un véhicule mais aussi de répondre aux demandes d’ambulanciers émanant du SAMU. Les demandes de transports sont émises par les différents services du CHRU de Tours. Suite à ces demandes, ce sont les régulateurs de la centrale qui décident quelle équipe ambulancière effectue quel transport. Seuls 30% des transports sont connus en début de matinée pour la journée même, les autres demandes de transports arrivent en temps réel. 

Les ressources

 La Centrale des Ambulanciers est composée de 61 personnes dont 55 ambulanciers. Le nombre de transports est en moyenne de 50 000 par an soit environ 140 par jour de semaine. Ces transports peuvent être effectués par trois types de véhicules : des Véhicule Sanitaire Léger (VSL) au nombre de 4, des ambulances classiques, dites de type C, au nombre de 15, ou des ambulances dites de type A pour des transports médicalisés au nombre de 2. Les VSL sont conduits par un seul ambulancier et peuvent transporter plusieurs patients à la fois en position assise. Les ambulances (avec deux ambulanciers) sont réservées au transport d’un seul patient en position allongée ou demi-assise ou assise nécessitant une surveillance particulière (sous oxygène, perfusé,…). L’ambulance est dite médicalisée s’il y a présence d’un médecin d’un service ou du SAMU avec éventuellement du matériel embarqué spécifique. Seuls les véhicules de catégorie A sont médicalisables. Lors d’un transport médicalisé par un médecin d’un service, la même ambulance doit ramener le médecin dans son service. Cependant, pour des raisons d’économie et de gain de temps, elle peut effectuer le retour en transportant un autre patient, même avec la présence du médecin qu’il faut ramener. Parmi les 55 postes ambulanciers, dix sont réservés à la formation de deux équipes pour assurer les transports de nuit. Les 45 autres postes servent donc à constituer les équipes de jour. Il y a au total 13 équipes d’ambulanciers théoriques sans compter les VSL. Mais en pratique, le nombre d’équipes présentes simultanément varie entre 10 et 12. Les postes pour VSL peuvent être considérés comme indépendants, puisqu’ils sont occupés par des ambulanciers qui ne sont plus aptes à brancarder des patients. Ces ambulanciers sont donc obligés d’effectuer du VSL. Le nombre d’ambulanciers dans ce cas est su samment important pour assurer tous les transports de patients en VSL sans problème. C’est pourquoi seuls les transports en ambulance sont considérés dans cette étude. Les caractéristiques des 13 équipes de jour sont fournies dans le tableau 1.1 (deux équipes I8 et I9 signalées par l’astérisque effectuent uniquement des transports pour l’imagerie de Bretonneau). Toutes les équipes prennent au début de leur service des ambulances de type C, car 90% des transports s’effectuent avec ce type de véhicule. Elles pourront être amenées à changer de véhicule en fonction des demandes traitées. Les horaires sont fixes, et le planning du personnel de la centrale est prévu au minimum 2 à 4 semaines à l’avance. En fonction de la charge de travail sur une journée, la Centrale des Ambulanciers ne possède pas toujours assez de moyens pour répondre à toutes les demandes. Ils sous-traitent alors une partie de l’activité à des ambulances privées lorsqu’elles sont disponibles. Toutes les ambulances privées ne coûtent pas le même prix. Le régulateur privilégie les entreprises les moins onéreuses. Le coût des ambulances privées est composé d’un forfait auquel vient s’additionner une tarification au kilomètre si le trajet parcouru par le patient dépasse les 5 km. En effet, seule la distance parcourue avec le patient est prise en compte, quelle que soit la localisation de l’entreprise. Pour traiter toutes les demandes de transports, les régulateurs ont comme outil de travail un logiciel, nommé PTAH 1 , permettant d’organiser les transports. Pour cela, deux postes d’ordinateurs sont disponibles pour la régulation. Chaque poste possède une application pour réguler tous les transports. Le logiciel PTAH est directement lié à un transmetteur de données relié aux différents véhicules. Ainsi, chaque équipe possède un boîtier leur permettant de visualiser, d’accepter ou de refuser les demandes de transports, mais aussi de communiquer par radio avec un régulateur. Le rôle du régulateur est donc très important. C’est à lui d’acheter les équipes aux différentes demandes de transports suivant la disponibilité des équipes d’ambulanciers, leurs situations géographiques, les priorités des demandes, le type de véhicule nécessaire, les transports à venir, etc.. C’est aussi lui qui vérifie que le transport peut être assuré par une équipe ou qui décide de faire appel au privé si nécessaire. Il peut aussi décider de reporter le déplacement du patient et devra dans ce cas prévenir les services concernés. Le régulateur garde sous les yeux une feuille des véhicules et équipes du jour disponibles avec leurs horaires. Les écrans lui permettent donc de prendre toutes ces décisions, mais c’est aussi à lui de vérité et de garder en tête la localisation en temps réel des équipes. 1.3.1.2 Les demandes de transports internes Les demandes de transports internes au CHRU sont émises par les différents services. Ces transports correspondent à la prise en charge d’un transfert de patient d’un point A à un point B (analyses à faire dans un autre service, transfert de service, etc.). Même si le patient doit faire un aller-retour, la Centrale des Ambulanciers traite ce type de transport comme deux transports différents. Cette différenciation permet à l’équipe assurant le transport aller de ne pas attendre inutilement, car généralement la différence de temps entre l’entrée et la sortie du patient dans le service destination est assez importante. Cependant, aucune heure de retour n’est connue à l’avance. Une équipe ambulancière dépose le patient dans le service à l’heure convenue puis repart. Le régulateur sait que le patient est arrivé et qu’il faudra prévoir son retour lorsque le service accueillant l’aura décidé. Lorsqu’un service procède à une demande de transport d’un patient, il effectue cette demande par l’informatique grâce au logiciel PTAH. Cette demande consiste à remplir un formulaire contenant les caractéristiques du transport demandé :  le type de transport (aller simple, aller-retour, aller médicalisé, aller-retour médicalisé, décès),  mode de transport (brancard, fauteuil ou marche),  isolement ou non (si le patient est contagieux),  précautions à prendre (perfusion, oxygène, dossier à prendre,…),  information sur le lieu de départ du patient,  date et horaire du rendez-vous à son service de destination,  et d’autres informations, comme le nom du patient, le type d’examen, etc. Dans le cas d’un isolement (personnes contagieuses), le véhicule doit subir après le transport une désinfection, qui prend au total une heure d’immobilisation et doit se réaliser soit à Bretonneau soit à Trousseau. Deux cas de guerre peuvent arriver :  l’équipe ambulancière change de véhicule pour réaliser d’autres transports et reviendra désinfecter le véhicule ultérieurement,  l’équipe ambulancière garde ce véhicule et s’occupe donc de la désinfection immédiatement après le transport en isolement. Seules, la date et l’heure auxquelles le patient doit arriver au service destination sont données. C’est le logiciel PTAH qui calcule l’heure de départ du patient de son service d’origine en fonction du trajet et des heures de pointe. Enn, un service peut annuler une demande de transport d’un patient jusqu’à 30 minutes avant l’heure de départ prévue. Il faut noter que le service des urgences demande des transports à partir de 14h avec un pic à 16h afin de libérer leurs chambres. Il y a aussi de nombreux retours de consultations vers 12h30 suite aux rendez-vous de la matinée. Enfin, la durée de prise en charge du patient hors véhicule varie selon son point de départ et d’arrivée. De plus, le temps du trajet est aussi variable. 

Les demandes d’ambulanciers émanant du SAMU 

Le SAMU du CHRU de Tours ne dispose pas d’ambulanciers, il doit donc en faire la demande à la centrale. La centrale doit alors libérer des ambulanciers pour effectuer des transports en commun avec le SAMU. En et, dans certains cas, le SAMU envoie une équipe SMUR qui requiert entre 1 et 2 ambulanciers pour aider au brancardage et conduire l’ambulance A du SAMU. Le nombre d’ambulanciers qui doit être envoyé dépend normalement du type d’intervention SAMU, cependant, pour des raisons pratiques, les ambulanciers sont toujours envoyés par deux. Ce type de demande est peu prévisible et le délai de réponse varie entre une dizaine de minutes et une heure. Il n’est connu que très peu de temps à l’avance et il est difficile de prévoir le retour des ambulanciers. Ce transport peut aussi bien avoir lieu depuis le point d’arrivée de l’hélicoptère à l’hôpital Trousseau (500 mètres seulement), que de cet hôpital à un hôpital hors département. Cette demande est donc à caractère fortement aléatoire. La centrale ambulancière est obligée de satisfaire ces demandes car six postes ambulanciers sont budgétés par le SAMU. En théorie, la centrale ne peut pas faire appel aux ambulances privées pour intervenir avec le SAMU. 

Le SAMU

 Le SAMU et le Service départemental d’incendie et de secours (SDIS, pompiers) sont dans le même bâtiment appelé le CETRA. Ce centre reçoit tous les appels de détresse du département, aussi bien le 15 que le 18 ou le 112. L’objectif de ce regroupement est d’améliorer la qualité des échanges en permettant la diffusion immédiate d’informations entre les différents services, de réguler tous les appels de secours, d’apporter une réponse graduée et adaptée en fonction de la nature et du degré d’urgence, de faciliter le déclenchement des secours et de mutualiser les secours. Il existe donc toute une procédure pour traiter chaque appel avec envoi d’un certain type de secours suivant le type de détresse. Les secours qui peuvent être envoyés sont soit les pompiers, soit les SMUR, soit les médecins généralistes de garde, soit les ambulances privées. Le Cetra reçoit plus de 10 000 appels par mois dont la moitié nécessite un envoi de véhicule.