COMPLICATIONS INFECTIEUSES CHEZ LES HEMODIALYSES CHRONIQUES

Abord vasculaire 

La réalisation de l’hémodialyse nécessite une circulation extracorporelle ; on doit avoir un débit sanguin élevé. On doit avoir un « accès vasculaire » qui devra permettre de pomper puis de réinjecter environ 50 à 60 litres de sang 

 Fistule artério-veineuse 

La fistule est créée chirurgicalement en connectant une artère et une veine du bras. La veine (superficielle, facilement accessible) sera ainsi artérialisée, son débit 12 augmentera, son calibre également et elle pourra supporter la ponction par les aiguilles de dialyse. Cette modalité est aisément utilisable pour des ponctions répétées donc elle convient à des séances d’hémodialyse prolongées. Il est préférable qu’elle soit située dans le bras « non-dominant » (c’est à dire le bras gauche pour les droitiers et réciproquement). 

 Pontages avec greffon veineux 

Cette modalité est utilisée si les tentatives de création d’une FAV échouent. Les greffons veineux utilisés sont soit une saphène interne prélevée au triangle de Scarpa, soit des homogreffes de saphène prélevée à l’occasion des interventions pour varice . 

 Pontages avec greffons prothétiques

 Ces pontages peuvent être utilisés également lorsqu’on n’arrive pas à créer une FAV. On utilise des prothèses synthétiques en polytétrafluoroéthylène qui sont disponibles en toute longueur et en tous calibres à adapter à chaque patient . 

 Cathétérisme veineux central

 Il s’agit d’un tube creux et flexible, introduit par la veine jugulaire ou sousclavière jusqu’à l’oreillette droite du cœur. Il peut également être placé dans la veine fémorale (29). Un cathéter est en général utilisé de manière temporaire (quelques semaines ou quelques mois), lorsque la dialyse doit être débutée avant que la FAV n’ait pu être créée ou si elle n’est pas suffisamment développée ou encore défaillante. Le débit sanguin 13 obtenu est en général moins bon que celui d’une fistule, ce qui conduit à une dialyse moins efficace (29). Schéma 2: Cathéter jugulaire(29) Schéma 3 : Cathéter sous clavier(29) II.4.5. Cathéter tunnelisé de Canaud Cette modalité peut être utilisée aussi bien à titre temporaire que comme abord vasculaire permanent. Elle est indiquée chez les hémodialysés ayant épuisé leur capital veineux par thromboses itératives de nombreuses FAV confectionnées (31). 

 Indications de l’hémodialyse 

 Indications éléctives 

Dans le cadre de l’IRC, le critère de prise en charge en hémodialyse est la valeur de la clearance de la créatinine. Lorsque celle-ci descend en-dessous de 10 ml/min, la prise en charge peut être justifiée si les symptômes de l’IRC deviennent difficilement contrôlables par le traitement conservateur .

 Indications de nécessité

 En dessous de 5 ml/min, il y a indication formelle même en l’absence de tout symptôme, si on ne veut pas voir les signes liés à l’urémie chronique sévère (péricardite, œdème pulmonaire, amaigrissement, hyperkaliémie, …) . Exceptionnellement, la prise en charge peut être réalisée avant que l’IRC n’atteigne la valeur de clearance de la créatinine de 10 ml/min devant des situations suivantes (10) (26): – Une péricardite ; – Un œdème pulmonaire ou une surcharge hydrosodée; – Une HTA incontrôlable ; – Une encéphalopathie ou polynévrite urémique ; – Des vomissements répétés ; 15 – Une hyperkaliémie > 6 mmol/l ; – Une acidose menaçante ; – Une azotémie supérieure à 50 mmol/l.