Cures de pseudarthroses diaphysaires tibiales et fémorales
Analyse des données préopératoires
Description du traumatisme initial
L’âge moyen lors de l’accident était 38 ans +/- 15 ans. La majorité des patients était victime d’un polytraumatisme (90 cas (68%)), 76% des fractures étaient ouvertes et 68% présentaient un degré de comminution modéré à élevé, les patients avaient pour 71% un stade de Gustillo supérieur ou égal à II. Les fractures concernaient 67 fémurs et 65 tibias, celle ci étaient principalement situées au tiers moyen de la diaphyse (40%) ou étaient bifocales (35%). Les ostéosynthèses initiales comptaient : 38 enclouages centromédullaires, 34 plaques vissées, 57 fixateurs externes et 4 traitements orthopédiques. Durant la prise en charge chirurgicale initiale, un geste associé a été nécessaire pour 56 patients, 42 polytraumatismes orthopédiques, 6 poses d’un spacer en ciment en urgence en raison d’une perte de substance osseuse, 6 pontages artériels et 8 couvertures cutanées par lambeau et 1 greffe nerveuse. Quatre patients ont relevé d’une prise en charge complexe avec au moins 2 gestes associés réalisés en urgence.
Caractéristiques de la pseudarthrose
Les pseudarthroses étaient réparties selon la classification de Weber et Cech de 16 atrophiques, 29 hypertrophiques et 87 oligotrophiques. La perte de substance était en moyenne de 2,5 cm +/- 1cm, elle était supérieure à 3 cm dans 66% des cas. Le score de NUSS en pré-opératoire était en moyenne de 52 ± 8 points et le score de Mogghadam de 37 en moyenne (26-65)
Antécédents chirurgicaux
Au moment de la cure, les fractures avaient une ancienneté moyenne de 21 mois, + /- 25. Les fractures récentes (moins de 6 mois) représentaient 19% de l’effectif et 48% étaient à moins d’un an. La fracture était ancienne de plus de 5 ans pour 10 patients et 4 étaient à plus de 10 ans du traumatisme initial. Seulement 53 patients n’avaient pas eu de révisions chirurgicale depuis la fracture (40%). Les patients ayant été révisés, l’ont été dans 8 cas, pour couverture par lambeau (6%), 38 pour la mise en place de spacer (29%), 4 d’entre eux étaient 1er temps d’un Masquelet, la durée de vie moyenne avec un spacer était de 88 jours (22 -230 jours). Une greffe osseuse avait déjà été réalisée chez 18 patients. Le prélèvements à été réaliser pour 9 patients par RIA, 5 en crête iliaque et 4 par combinaison des deux. Le nombre moyen d’antécédents de révisions par patient était 3,5 +/- 1 révisions. Au moment de l’inclusion, tous les patients avaient une ostéosynthèse en place, sauf 1 patient qui était immobilisé par atèle rigide. Les ostéosynthèses étaient natives de la prise en charge initiale dans 42% des cas et secondaires dans 57%. Le type d’ostéosynthèse à enlever était le fixateur externe dans 38% des cas, une plaque ou un clou étaient présents dans 30% des cas. Des déformations axiales supérieures à 7° ont été mesurées chez 50 patients (38%) et une inégalité de longueur des membres inférieurs de plus de 2 cm a été constatée chez 18 patients (14%).
.Analyse du temps opératoire
Parmi les 132 patients inclus dans notre étude, 86 avaient été ostéosynthèsés lors de la cure par enclouage centromédullaire seul et 46 par enclouage centromédullaire et plaque vissée, ce qui constitue les deux groupes principaux de notre étude (groupe Clou et groupe ClouPlaque). Le type de greffe osseuse utilisée était réalisée par RIA dans 77% des cas, ou prélevée au niveau de la crête iliaque dans 7% des cas, et l’association des deux techniques a été nécessaire dans 8% des cas. 10 patients n’ont pas nécessité de greffe. Une transfusion a été nécessaire à J2 pour 33 patients, pour un total de 58 unités sanguines transfusées Des complications graves sont survenues durant l’intervention pour 8 patients (6%) sans entrainer de décès ni l’échec. Des prélèvements KitOS ont été réalisés durant la cure pour 103 patients et 43 étaient positifs (42%). Les protocoles d’antibiotiques utilisés étaient à part égale prophylactiques ou ciblés pendant 6 semaines, chacun concernant 58 patients (44%). 16 (12%) ont été traités par une antibiothérapie de plus de 3 moins ou instaurée de manière suppressive au long cours.
Analyse du suivi
Au cours des 18 mois après la cure, 60 patients (46%) ont nécessité une reprise chirurgicale, – 46 pour des reprises non graves n’ayant pas entrainé l’échec de la cure, – et 19 (14%) pour des reprises graves avec échec. Le détail des reprises figure dans le Tableau 6. Des douleurs ont été rapportées par 67 patients en postopératoire à 48 heures, et pour 46% des douleurs étaient encore présentes 1 mois après l’intervention
I. INTRODUCTION |
