DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE PARANEOPLASIQUE

Tableau clinique commun a- Crises d’épilepsie 

Elles sont observées dans plus de trois quarts des cas.  Les crises temporales mésiales : la sémiologie est stéréotypée et souvent reproductible chez un même patient, le déroulement de la crise comporte : – une phase prodromique avec une sensation épigastrique ascendante, souvent oppressante ; – ensuite il se produit le plus souvent une perte de contact avec des automatismes gestuels et oro alimentaires ; – il s’associe une posture dystonique du membre supérieur controlatéral au point de départ de la crise ; – une aphémie, une aphasie percritique peuvent également être observées ; – au décours de la crise de la crise le patient peut être confus pendant plusieurs minutes, il peut aussi être constaté un état d’agressivité ou d’agitation succédant à la crise, notamment lorsqu’elle implique le lobe temporal droit.  Les crises tonico cloniques généralisées : liées à la diffusion de la crise aux autres aires cérébrales. le développement de la crise peut se faire très 13 rapidement sans que les signes typiquement temporaux puissent être identifiés. Des états de mals épileptiques initiaux peuvent également être observés, ils sont généralement l’acutisation des crises temporales mésiales ou des crises tonico cloniques généralisées.  Un syndrome confusionnel : il peut être observé à la phase post critique et il peut être l’unique signe d’une crise passée inaperçue. Il peut également traduire des états de mal non convulsivant impliquant les lobes frontaux ou temporaux. b- Syndrome amnésique Il se manifeste essentiellement par une amnésie antérograde avec oubli à mesure dans les cas les plus sévères. Les troubles mnésiques sont caractéristiques des encéphalites limbiques et sont pratiquement constants, mais ils peuvent être masqués au début de la maladie par l’épilepsie ou les troubles psychiatriques. Au moment du diagnostic, l’encéphalite limbique ne se présente jamais sous forme d’un syndrome amnésique isolé mais les troubles mnésiques font le pronostic de l’encéphalite limbique. c- Troubles psychiatriques – Anxiété, – Dépression, – Hallucinations. Les troubles de l’humeur sont présents dans un tiers des cas et près d’un quart des patients rapportent des hallucinations. Ces signes peuvent s’installer en quelques heures ou quelques jours ou parfois être plus insidieux. 

Symptômes neurologiques extralimbiques 

Ils traduisent l’extension de l’atteinte inflammatoire à d’autres structures du système nerveux central ou périphérique. Associés à certains anticorps ils peuvent orienter le diagnostic étiologique. – La neuropathie sensitive pure – La neuropathie sensitivo motrice – L’insomnie avec des troubles du sommeil paradoxal – La neuromyotonie – Le syndrome de l’homme raide – Les dyskinésies faciales ou les mouvements dystoniques – La chorée 

Signes paracliniques

 Ils permettent la mise en évidence d’une souffrance des structures limbiques  L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Dans près de 80% des cas l’imagerie est anormale au moment du diagnostic. Les anomalies rencontrées le plus souvent sont : – un hypersignal T2 et FLAIR des 2 hippocampes. Cet hypersignal implique volontiers les structures adjacentes et notamment les amygdales, les pôles temporaux et le cortex insulaire ; – une anomalie de volume des hippocampes avec une augmentation très fugace des volumes à la phase aigue qui fait rapidement place à un aspect d’atrophie bihippocampique pouvant être asymétrique ; – une prise de contraste habituellement peu intense et sans remaniements hémorragiques. Une prise de contraste des leptoméninges peut être observée en cas de méningite associée.  La ponction lombaire L’analyse du LCR est anormale dans plus de 90% des cas. Il présente un aspect inflammatoire plus ou moins marqué selon les cas avec :  Une hypercellularité lymphocytaire le plus souvent modérée : une à quelques dizaines de lymphocytes par mm3  Une hyper protéinorachie habituellement inférieure <2g/l  Une normoglycorachie L’immunoélectrophorèse des protéines du LCR met souvent en évidence des bandes oligoclonales et il existe une synthèse intra thécale d’immunoglobulines G. Les cultures bactériennes et la recherche d’herpes viridae par PCR sont négatives. L’examen anatomo pathologique ne retrouve pas de cellules anormales.  L’électroencéphalogramme Il est anormal dans près de 9 cas sur 10. – Les anomalies les plus caractéristiques sont des pointes ou des ondes lentes focales dans les régions temporales. Elles sont uni ou plus volontiers bilatérales. – Des anomalies épileptiques peuvent également être retrouvées à type de décharges temporales infracliniques voire plus rarement, d’authentiques crises temporales électro cliniques. En période percritique il peut ne subsister qu’un ralentissement focal temporal. 15  Signes immunologiques Il s’agit de la recherche d’anticorps onco-neuronaux, ils permettent le diagnostic positif de l’encéphalite limbique. La recherche des AON doit être systématiquement effectuée devant une encéphalite limbique. Elle se fait dans le LCR et dans le sang. – Les principaux AON à rechercher sont : anticorps anti HU, anti CV2/CRMP5, anti- amphiphysine, anti-Ma2, anti -Ma1, anti-Tr et anti-Yo. – La recherche des anti- corps anti GAD doit également être systématique. – La recherche des anticorps anti-NMDAr et/ ou d’anticorps anti-VGKC peut être faite en fonction du contexte clinique. – La recherche des anticorps onco neuronaux est négative dans 20% des cas, il s’agit d’encéphalite séronégative. 

Le Syndrome Myasthenique de Lambert-Eaton (SMLE)

 Signes cliniques – Déficit moteur des membres inférieurs accompagné d’une fatigabilité excessive, sans amyotrophie. – Réflexes faibles ou absents, surtout aux membres inférieurs. ils sont facilités et apparaissent si on les recherche immédiatement après un effort musculaire. – Dysautonomie cholinergique possible : troubles de la motricité pupillaire, de la sudation, des sécrétions salivaire et lacrymale, impuissance, constipation… – Un ptosis et une ophtalmoplégie peuvent être observés. 

Signes paracliniques 

 L’électromyogramme Il permet de poser le diagnostic, il montre : – une réduction de l’amplitude des potentiels d’action moteurs au repos ; – un phénomène de potentialisation qui peut être apprécié par une augmentation de plus de 100% de l’amplitude du potentiel d’action moteur après une brève contraction volontaire maximale ou par épreuve de stimulodétection à haute fréquence.  Signes immunologiques Les anticorps anti- VGCC sont présents dans 90% des cas de SMLE mais ne sont pas spécifiques des formes paranéoplasiques.