Formation démarche générale d’analyse des risques, tutoriel & guide de travaux pratiques en pdf.

Notions d’accident/d’incident

•Conséquence d’événements indésirables non prévus provoquant (accident) ou susceptibles de provoquer (incident) des dommages
–Niveau humain : mort, préjudice physique et/ou moral pour le patient ou pour un membre du personnel
–Niveau économique : coût pour l’établissement lié au préjudice

Notions d’acceptabilité

•Risque inacceptable
–Tout risque susceptible d’entraîner un préjudice majeur, alors que la prévention est possible et réellement efficace
•Risque acceptable
–Risque soumis aux aléas
–Doit exclure l’erreur de jugement sur l’état d’un patient à un instant donné

Démarche générale d’analyse des risques

•Objectif :
Trouver une méthode permettant d’anticiper ou de corriger une situation susceptible d’engendrer un accident
Démarche générale
•Réunir et définir
•Evaluer
•Définir les actions
•Mettre en oeuvre
•Adapter
•Constitution d’un groupe de travail
–Compétences : connaissances, expérience dans des domaines techniques spécifiques
–Impliquer les personnels administratifs
–Personnes qui ne connaissent pas forcément les outils d’analyse des risques

Organisation du travail

•Rôle de l’animateur :
–Définir les objectifs
–Décrire la démarche, les outils d’analyse
–Présenter les échelles de cotation des risques et la grille de criticité
–Décrire le système étudié (description fonctionnelle, substances et produits, environnement)
–Faire la synthèse des accidents sur des systèmes similaires

DEUX APPROCHES

•APPROCHE RETROSPECTIVE
–retours d’expérience
–mise en oeuvre d’un système de signalement des événements indésirables
–choix d’actions prioritaires
•APPROCHE PREDICTIVE
–analyse méthodique des processus
–prévoir les risques à venir

APPROCHE RETROSPECTIVE

•DIAGRAMME DE PARETO
–Objectif : méthode d’analyse et de résolution des problèmes
–Quand ? Lors de la phase d’analyse des événements indésirables signalés (retour d’expérience)
–Permet de :
•Hiérarchiser et visualiser l’importance relative de différents événements par leur classement par ordre décroissant de fréquences.
•Déterminer les priorités d’action.

DIAGRAMME DE PARETO

•Mise en oeuvre :
–établir la liste des événements signalés
–les classer par ordre décroissant en fréquence calculées (% sur un échantillonnage de signalements sur une période donnée)
–faire les sommes cumulées des pourcentages
–tracer le graphique des valeurs cumulées
–visualiser le point 80% du cumul des fréquences
–sélectionner les événements dont le cumul des fréquences atteint 80% (en général environ 20% des événements)

APPROCHE RETROSPECTIVE

•DIAGRAMME CAUSES-EFFETS ou DIAGRAMME D’ISHIKAWA
–Objectif : méthode d’analyse et de résolution des problèmes
–Quand ? après un événement constaté
–Classement et hiérarchisation des causes par famille et sous famille autour des 5 M
•Main d’oeuvre
•Matériel
•Matière
•Méthode
•Milieu

DIAGRAMME D’ISHIKAWA

•Déroulement
–sélectionner l’événement à analyser
–rechercher les causes par séances de brain-storming (groupe de travail pluridisciplinaire compétent sur le sujet)
–classer chaque cause dans l’une des familles (voire sous-familles)
–construire le diagramme
–exploiter le diagramme en identifiant les causes majeures (vote pondéré ou arbre de décisions)
–déterminer les axes d’amélioration
•QUELQUES DEFINITIONS
•DEMARCHE GENERALE
•METHODES ET OUTILS D’ANALYSE DES RISQUES
–Approche rétrospective
•Diagramme de PARETO
•Diagramme causes-effets d’ISHIKAWA
–Approche rétrospective/prédictive
•Arbre des causes/Arbre des défaillances
–Approche prédictive
•AMDEC
•HACCP