Effet de l’assistance robotisée par exosquelette sur la spasticité du membre inférieur chez les patients atteints de lésions médullaires

Rappel anatomique de la moelle épinière

 La moelle épinière est un cordon de tissu nerveux situé dans le canal vertébral, lequel est constitué de l’ensemble des vertèbres, s’étendant de la première vertèbre cervicale (C1) à la deuxième vertèbre lombaire (L2). Ce cordon fait 43 cm de long chez l’adulte et pèse une trentaine de grammes. Elle est placée dans une enveloppe fibreuse que l’on nomme la duremère. La moelle épinière présente 2 renflements correspondant à la naissance du plexus brachial, constitué des racines C5 à T1, et du plexus lombo-sacré, constitué des racines L1, L2, L3, L4 avec L1 qui reçoit une anastomose de T12. La partie inférieure de la moelle s’appelle le cône terminal, prolongé par le filum terminal. Elle ne descend pas en dessous de L2 et le cul de sac dural inférieur s’arrête au niveau de S2. Cette moelle épinière agit comme un conduit d’informations entre le cerveau et la périphérie, composé de signaux ascendants et descendants. Elle est constituée de 31 niveaux segmentaires neurologiques (8 cervicaux, 12 dorsaux, 5 lombaires, 5 sacrés et 1 coccygien) formés chacun par une paire de racines dorsale (sensitive) et ventrale (motrice) qui se rejoignent pour former un nerf spinal mixte, excepté pour C1, formé uniquement d’une racine nerveuse motrice. Une coupe transversale de la moelle épinière (Figure 1) permet d’apprécier la constitution de celle-ci. Elle est formée de colonnes longitudinales de noyaux, appelées substance grise, entourées par des voies ascendantes et descendantes appelées substance blanche. La substance grise est divisée en corne postérieure (dorsale), antérieure (ventrale) et latérale (intermédiaire) permettant de diviser la substance blanche en cordons/colonnes postérieure, latérale et antérieure.

Physiopathologie de la lésion médullaire 

Une lésion médullaire survient lorsqu’une lésion de la moelle épinière ou des racines nerveuses de celle-ci entraîne une perte des fonctions motrices, sensorielles et/ou autonomes. La nature et l’étendue des déficits d’une lésion médullaire varient en fonction de l’endroit et de la gravité de la blessure. (Source : https://cnfs.ca/pathologies/lesionmedullaire) Il y a alors atteinte de l’intégrité de la moelle épinière ou de ses racines qui interrompt ou ralentit la conduction nerveuse pouvant mener à des états de paralysie partielle ou totale des membres et un dysfonctionnement urinaire et fécal. Dans la majorité des cas, la moelle épinière n’est pas complètement sectionnée et ainsi, certains tractus fibreux et circuits segmentaires de la moelle épinière restent intacts, déterminant les fonctions préservées et fournissant la base de la restauration fonctionnelle.On classe ces traumatismes en deux groupes selon leur origines : traumatiques ou non traumatiques.On distingue deux phases lors de ces lésions :  La première phase se produit lors du traumatisme à la suite de mécanismes d’impact direct avec compression persistante ou transitoire, à une fracture ou un déplacement vertébral ou à une section de la moelle épinière. On parle alors de lésion primaire, généralement irréversible.  Lors de la seconde phase, des expériences animales ont permis de mettre en évidence de multiples mécanismes de remaniements responsables de lésions secondaires : inflammation locale d’un œdème intra- ou extra-cellulaire, altération de la fonction vasomotrice, perturbation de la barrière hémato-encéphalique, hémorragie. Ces mécanismes tendent à culminer après trois à six jours avant de s’estomper lentement au cours des semaines suivantes. Cette phase aiguë est suivie d’une neurodégénérescence progressive. De nombreuses thérapies médicamenteuses concentrent leur attention sur cette seconde phase afin d’atténuer et de prévenir ces mécanismes.[4,5] En fonction du niveau de l’atteinte médullaire, on peut retrouver deux terminologies qui demanderont des prises en charge différentes :  Si la lésion se situe en dessous de T1, on parlera de paraplégie, qui se définit comme étant un déficit ou la perte des fonctions motrices et/ou sensitives dans les segments thoraciques, lombaires et sacrés de la moelle épinière en rapport avec une lésion des éléments nerveux à l’intérieur du canal rachidien. Le fonctionnement des membres supérieurs est alors préservé, mais en fonction du niveau de la lésion, le tronc, les Effet de l’assistance robotisée par exosquelette sur la spasticité des membres inférieurs chez les patients atteints de lésions médullaires membres inférieurs et les organes pelviens peuvent être atteints. Ce terme inclut les atteintes de la queue de cheval et du cône terminal mais ne concerne pas les atteintes du plexus lombo-sacré ni les lésions des nerfs périphériques en dehors du canal rachidien.  Si la lésion se situe au niveau cervical, il y aura alors un schéma de tétraplégie, caractérisé par un déficit ou la perte des fonctions motrices et/ou sensitives dans les segments cervicaux de la moelle épinière, en rapport avec une lésion des éléments nerveux à l’intérieur du canal rachidien. Elle se traduit par une déficience de la fonction des membres supérieurs variable selon le ou les niveaux métamériques atteints, avec également une atteinte du tronc, des membres inférieurs et des organes pelviens. Ce terme exclut les atteintes du plexus brachial et les lésions des nerfs périphériques en dehors du canal rachidien. La Norme Internationale de Classification Neurologique des Lésions Médullaires ou échelle de déficience AIS établie par l’ASIA (American Spinal Injury Association), crée en 1982 et basée sur l’échelle de Frankel, permet de déterminer la gravité de la lésion et le caractère complet ou incomplet de celle-ci, ce dernier représentant un facteur pronostic important.[6] L’échelle est consultable en Annexe 1 de cette revue. C’est un examen normalisé composé d’un examen moteur basé sur le myotome, d’un examen sensitif basé sur le dermatome et d’un examen ano-rectal. Il permet d’identifier les derniers niveaux moteurs et sensitifs considérés comme sains. Il en découle un niveau neurologique défini comme le niveau de racine le plus caudal fonctionnant avec une sensation intacte (2/2) et une fonction motrice cotée ≥3/5 (si les muscles sus-jacents sont cotés à 5/5). Le caractère complet de la lésion est défini par l’absence de toutes les fonctions motrices et sensorielles, y compris les racines sacrées, en aval du site de lésion. Ces blessures sont désignées comme étant de catégorie A sur l’AIS. Les blessures incomplètes sont définies comme celles dont la fonction motrice ou sensorielle est maintenue en dessous du site de la lésion. Elles seront classées de B à E sur l’AIS : – Les lésions de catégorie B ont préservé une fonction sensorielle, en incluant les segments sacrés S4-S5, mais aucune fonction motrice au-dessous de la lésion. – Les lésions de catégorie C et D dépendent du nombre de muscles clés ayant préservé une force supérieure ou égale à 3 en dessous de la lésion. Il y a donc une préservation de la fonction motrice au niveau sous-lésionnel. – Les lésions de catégorie E présentent un examen moteur et sensoriel normal, mais peuvent avoir des réflexes anormaux ou d’autres phénomènes neurologiques.[