ENOXAPARINEVERSUS RIVAROXABAN DANS LA
PREVENTION DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE

Techniques chirurgicales de prothèse totale du genou

 L’arthroplastie du genou est une chirurgie curative, fonctionnelle, réputée hémorragique, douloureuse et à risque thromboembolique. La prothèse totale du genou est indiquée devant une gonarthrose tricompartimentale ou globale, c’est-à-dire lorsque les trois points de contact entre le tibia, le fémur et la rotule sont atteints par l’arthrose. La prothèse totale du genou consiste à remplacer la totalité des surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule par une prothèse totale qui se compose de trois implants différents :  La prothèse fémorale en alliage de chrome-cobalt qui va glisser et rouler sur le plateau tibial en polyéthylène  La prothèse tibiale qui comprend elle-même deux parties : o un plateau métallique en alliage de chrome-cobalt ancré dans le tibia. o un plateau en polyéthylène qui repose sur le plateau métallique tibial.  La prothèse de la rotule: en polyéthylène, elle n’est pas posée systématiquement si elle n’est pas usée ou si sa forme s’adapte parfaitement à celle de la prothèse fémorale. La voie d’abord chirurgicale du genou doit permettre un accès facile au fémur distal, au tibia proximal et à toutes les structures intra-articulaires et péri-articulaires. A l’heure actuelle, la majorité des chirurgies ligamentaires et méniscales du genou sont réalisées sous assistance arthroscopique, il est important de respecter au maximum l’anatomie lors des abords à ciel ouvert. Il n’y a pas de voie d’abord idéale. Le genou est une articulation très sensible et tout défaut au niveau de la proprioception est mal supporté. Toute incision de la peau et de la capsule articulaire détruit une partie de la proprioception. Ainsi tout abord chirurgical du genou doit permettre un accès facile des structures anatomiques mais aussi respecter l’anatomie fonctionnelle. La voie transpatellaire est la plus utilisée.Plusieurs techniques chirurgicales sont utilisées pour limiter les complications ; elles varient selon les voies d’abord, l’installation, l’incision, l’exposition et la fermeture. L’importance de la microchirurgie est d’améliorer la qualité de la prothèse et de limiter le saignement par une épargne de la section vasculaire et donc un gain important sur la durée de séjour et la morbidité de la PTG. 

Anesthésie dans la chirurgie prothétique du genou

 Il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle ciblée et codifiée, concernant une population de plus en plus avancée en âge et en classe ASA. L’indication prédominante de la PTG est la gonarthrose souvent associée à une surcharge pondérale et ses comorbidités. 

Installation et prévention des risques 

Le décubitus dorsal est la position requise, les bras en croix, le membre inférieur opéré est en position fléchie puis étendu sur la table pour la pose d’une prothèse de genou (PTG). La protection des points d’appui est systématique. La sonde urinaire à demeure est rarement utile. Le recours au garrot de membre impose une anesthésie profonde d’autant que la durée de l’acte chirurgical est longue (manifestations systémiques : hypertension artérielle, tachycardie) ; 

Techniques anesthésiques 

L’orthopédie est une spécialité qui permet le choix de plusieurs techniques anesthésiques pour une même chirurgie. Hormis les notions de confort, d’indication spécifique, la question qu’un anesthésiste doit se poser est celle de l’influence de la technique anesthésique sur la morbidité et la mortalité du patient [6]. Le choix de la technique anesthésique doit prendre en compte plusieurs aspects notamment la durée prévisible de l’intervention (en fonction de la chirurgie : première intention ou reprise, mode opératoire du chirurgien) pouvant imposer l’AG en raison de l’inconfort de la position sur la table. D’autres aspects sont pris en compte parmi lesquels les impératifs de la réhabilitation post-opératoire comme le lever précoce avec appui immédiat ; les contre-indications relatives ou absolues 14 d’une technique anesthésique, la discussion du cas avec le chirurgien et enfin l’accord du patient après information délivrée par l’anesthésiste Toutes les techniques anesthésiques sont acceptables : anesthésie générale, anesthésie périmédullaire et blocs nerveux périphériques. Un débat animé et ancien a cherché à définir laquelle de ces techniques représentait la meilleure option . En terme de préservation des fonctions cognitives postopératoires de la personne âgée, aucun élément objectif à ce jour ne permet d’argumenter le choix préférentiel d’une ALR par rapport à une AG [9]. En chirurgie orthopédique, le risque thromboembolique péri-opératoire reste une préoccupation constante et plusieurs études ont démontré que l’anesthésie locorégionale (ALR) permettait de réduire ce risque [6]. Quelle que soit la technique d’anesthésie choisie, les impératifs sont essentiellement liés à l’analgésie postopératoire. Le recours à une analgésie postopératoire continue par cathéter fémoral ou au niveau du plexus lombaire par voie postérieure est largement validé et améliore la rééducation précoce, même si le bénéfice sur la rééducation au-delà de 6 semaines n’est pas démontré. L’administration sur le mode analgésie contrôlée par le patient » améliore encore l’efficacité analgésique de cette technique. L’intérêt du bloc du nerf obturateur dans cette indication reste controversé 

Rachianesthésie

 La rachianesthésie est très utilisée pour toutes les chirurgies du genou car elle comporte plusieurs avantages. En effet, c’est une technique efficace, d’apprentissage rapide, elle est peu coûteuse. La rachianesthésie procure une analgésie postopératoire immédiate supérieure à l’analgésie systémique. Elle peut permettre l’administration intrarachidienne de morphine, l’amélioration de l’analgésie postopératoire ainsi que la réduction des comorbidités (thromboembolique, pertes sanguines et besoins transfusionnels). Enfin, il est possible de procéder à une rachianesthésie unilatérale avec comme avantage une limitation des effets hémodynamiques .