EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS VASCULAIRES
CEREBRAUX A L’IPRES

Coût socio-économique

Le coût de l’AVC dans le monde représente 2 à 4% des dépenses de santé totales et plus de 4% dans les pays industrialisés. Le coût de l’AVC peut être chiffré entre 70 000 dollars américains (USD) dans les pays scandinaves en moyenne par patient et 225000 USD en prenant en compte la perte de productivité [42]. L’American Heart Association a estimé le coût de l’AVC en 2004 aux Etats-Unis à 53,6 milliards d’USD [107]. Au Canada, le coût moyen des soins de courte durée après un AVC est de 27500 dollars. Il engendre des dépenses annuelles de 2, 7 millions pour l’économie canadienne [158]. Une étude effectuée récemment sur le coût de la prise en charge globale de l’AVC en France a montré que la dépense annuelle totale financée par la collectivité est de 8,6 milliards d’euros. La dépense de soins au cours de la première année représentait environ un tiers de ce montant, les dépenses de soins pour les patients prévalents un autre tiers, et les dépenses médico-sociales le dernier tiers. Les dépenses post-AVC représenteraient 65 % du coût de prise en charge. Selon les sources et la nature de l’AVC, le coût des cas incidents sur un an variait entre 7 839 € (AVC ischémique peu sévère) et 41 437 € (AVC hémorragique sévère [125]. Le vieillissement de la population laisse envisager une augmentation des coûts hospitaliers de l’AVC de 1,5% par an [17]. AU Sénégal, le coût direct par patient à la clinique neurologique du CHU de Fann, était estimée à 78 426 francs CFA en 1996 [155] .Prés de 2/3 du budget social de l’hôpital et des démarches des assistants sociaux sont consacrées aux patients victimes d’AVC. Samb [140] estime que pour réduire la prévalence des AVC de 10,57% à 3,5% au centre de gériatrie de Ouakam Dakar Sénégal, il faut 119.950.000 francs CFA. 12 5. Coût sanitaire 5.1 Séquelles Après la survenue d’un AVC, le patient est exposé à un risque de séquelles physiques et/ou neuropsychologiques. Un an après la survenue d’un AVC tout type confondu, 30% des patients seront décédés, 25% seront dépendants et près de 30% auront une démence. Les conséquences de l’AVC sont toutefois très liées au type pathologique [169]. Les déficiences les plus fréquemment décrites sont des troubles cognitifs (33%), des problèmes de motricité des membres inférieurs (30%) et des troubles du langage (27%) [60]. A long terme, selon des données internationales, la moitié des survivants seront dépendants, ce qui fait de l’AVC la première cause de handicap dans le monde selon Warlow et al. [167] et la seconde selon l’OMS [105]. Le risque relatif d’institutionnalisation par rapport aux sujets du même âge est en Europe multiplié par 2,5 [147]. 5.2 Récidives [72] Le risque cumulé sur 5 ans de survenue d’un second AVC est évalué à 22,5%. Le risque est plus élevé (8,8%) au cours des six premiers mois suivant l’AVC. Le risque de récidive d’AVC au cours de la première année suivant l’AVC est multiplié par 8,5 comparé au risque de survenue d’un AVC dans une population générale comparable pour l’âge et le sexe.

LES FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs de risque de l’AVC expliquent 60% du risque attribuable, en contraste avec l’ischémie myocardique qui est expliquée à 90% par les facteurs de risque cardiovasculaires [42]. Il manque à ce jour de données dans la littérature pour expliquer les 40% d’AVC non attribuables aux facteurs de risque connus, avec probablement une part génétique dans la causalité de cette pathologie 

Les facteurs de risque non modifiables

Age L’âge est le facteur de risque non modifiable le plus important. En effet l’âge moyen des patients atteints d’AVC est de 70 ans. Après 55 ans, pour chaque tranche d’âge de 10 ans, les taux d’AVC sont multipliés par 2 à la fois chez l’homme et la femme [48]. Une personne âgée de plus de 85 ans a 4 fois plus de risque de présenter un AVCI que le reste de la population générale [136]. L’incidence de l’AVCH augmente aussi avec l’âge mais dans une moindre mesure. 

Sexe

Le taux d’incidence est multiplié chez l’homme par 1,3 pour l’AVCI et près de 3,7 pour l’AVCH [5]. Pour certains auteurs la mortalité par AVC est identique dans les deux sexes. Pour d’autres, la prédominance masculine est de mise comme au Sénégal et en Mauritanie 

Facteurs génétiques et ethniques

L’appartenance ethnique représente un facteur influant le risque d’AVC (RR=2,4 chez le sujet noir) [74]. Les formes familiales d’AVC sont connues de longue date : le gène de l’Apolipoprotéine E4 favorise l’athérome, et certains facteurs de risque ont un déterminisme génétique [12]. Le risque d’AVC est plus élevé chez les hommes dont les mères sont décédées d’AVC. Une étude a mis en évidence deux modifications génétiques sur le chromosome 12 associées à un taux accru d’AVCI avec un risque relatif de 1,33 et un risque attribuable estimé à 12% 

Angiopathie amyloïde 

Elle serait en cause dans 11% des hématomes cérébraux, notamment à localisation cérébelleuse ou lobaire et chez la personne âgée en particulier en l’absence d’hypertension artérielle. L’incidence et la prévalence de l’angiopathie amyloïde augmentent avec l’âge. Elle intéresse un tiers des sujets âgés de 60 à 70 ans, la moitié des sujets à 80 ans, et les 3/4 des sujets de plus de 90 ans. L’Angiopathie amyloïde est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. 

Les facteurs de risque modifiables 

Hypertension artérielle (HTA)

L’HTA est le principal facteur de risque modifiable de toute pathologie vasculaire cérébrale. Environ 50 à 70 % des AVC surviennent chez des patients hypertendus [56]. Le risque vasculaire cérébral augmente graduellement avec les chiffres de la pression systolique, diastolique et différentielle sans valeur seuil [172]. Dans l’étude de Framingham, le risque relatif pour développer un AVC est de 3,1% pour le sexe masculin et de 2,9% pour le sexe féminin chez des sujets ayant des chiffres tensionnels supérieur à 160/95 mm hg. Le risque s’élève à 1,5 chez les sujets dont la tension artérielle est limitée par rapport aux sujets normotendus [147]. Dans une étude britannique le risque d’AVC s’élève à 4 fois pour des chiffres tensionnels entre 160-180mmhg.30 Aux USA, Cohen et al. ont constaté que 64% des malades atteints d’AVCH étaient hypertendus. Ils ont également trouvé une fréquence de 57% d’HTA associée à un infarctus cérébral en étudiant 187 décès par AVC [31]. En France Dérouesne a constaté que 50% des patients ayant eu un accident cérébral ischémique étaient hypertendus [58]. Au Sénégal, selon Touré et al [156]. L’HTA était présente dans 68,2% des cas alors que Basse [11] avait dénombré 71,7% d’AVCH et 59,1% d’AVCI. En effet elle multiplie par 4 le risque d’AVCI et par 10 le risque d’AVCH. On peut 15 attribuer la cause de 30 à 60% des AVC à l’existence d’une hypertension isolée [118]. Ce risque attribuable (RA) à l’HTA est considérable notamment chez la personne âgée en raison de la forte prévalence de cette pathologie. La prévalence de l’HTA est de 31% des 18-74 ans, 60 % chez les plus de 60 ans. Quatre-vingt % des sujets de plus de 65 ans auront une HTA [118,159]. Le contrôle combiné de la pression systolique et diastolique réduit l’incidence des AVC. En effet la baisse de 5 à 6 mm hg de la pression diastolique diminuerait de 30 à 50% le risque d’AVC [33]. L’étude SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) a montré que le traitement de l’hypertension systolique isolée chez les sujets âgés de 60 ans ou plus réduisait de 36% l’incidence des AVC [147]. 1.4 Le diabète Le diabète est un facteur de risque majeur et indépendant d’infarctus cérébral dont il multiplie le risque par deux. L’existence d’une protéinurie accroit ce risque [13]. Le risque d’infarctus cérébral chez le diabétique est de 1,5 % par an [13]. Chez le diabétique les infarctus cérébraux surviennent à un âge plus jeune et sont très souvent de type lacunaire [100]. Les AVC constituent la deuxième cause de mortalité chez les diabétiques après les maladies cardiaques [13]. Le rôle du diabète comme facteur de risque vasculaire cérébral est bien établi avec un risque relatif entre 1,4 et 3 [32]. On peut le considérer comme facteur non-modifiable car la correction de la glycémie ne réduit pas le risque relatif d’AVC chez le diabétique. Le risque d’AVC est plus élevé chez la femme, en cas de diabète sévère et d’associations à d’autres facteurs de risque vasculaires.