EPIDEMIOLOGIE ET PRONOSTIC DE LA PERSISTANCE DU CANAL ARTERIEL CHEZ LE PREMATURE

Evaluation de la tolérance du canal artériel 

Sur le plan clinique

En cas de shunt gauche-droit important, le vol diastolique dérive une partie du flux aortique vers la circulation pulmonaire, diminuant ainsi la perfusion diastolique de nombreux organes [14]. Ceci a pour conséquence : a) Au plan cardiovasculaire Une altération de la fonction diastolique du VG, et une hypotension artérielle systémique par vasoplégie. L‘évolution peut se faire vers une insuffisance cardiaque [25]. b) Au plan digestif Des difficultés alimentaires et un risque d‘entérocolite ulcéro-nécrosante par la diminution de la perfusion dans l‘artère mésentérique supérieure [25]. c) Au plan neurologique Des perturbations hémodynamiques avec un risque accru d‘hémorragie intra ventriculaire et de leucomalacie par la diminution du débit sanguin au niveau des artères carotides et des petites artères cérébrales . Les hémorragies intra-ventriculaires sont classées par Papile et col. [29] en 4 grades – Grade I : hémorragie sous-épendymaire – Grade II : hémorragie intra-ventriculaire sans dilatation – Grade III : hémorragie intra-ventriculaire avec dilatation – Grade IV : hémorragie intra-ventriculaire associée à une lésion hémorragique dans le parenchyme adjacent. d) Au plan rénal La diminution de la perfusion rénale entraine une baisse de la filtration glomérulaire qui peut aboutir à une oligurie et une insuffisance rénale [30]. L‘utilisation des AINS en particulier l‘indométacine peut aggraver l‘insuffisance rénale [31]. e) Au plan respiratoire L‘afflux de sang dans le territoire vasculaire pulmonaire entraine une augmentation de la perméabilité des capillaires immatures, responsable d‘un œdème pulmonaire interstitiel et alvéolaire qui se manifeste par [32] :  une détresse respiratoire  une hémorragie pulmonaire pouvant être fatale  une augmentation de l‘oxygéno-dépendance et la nécessité d‘utiliser des pressions élevées en ventilation mécanique et donc à un risque de dysplasie broncho-pulmonaire [33, 34]. 25 Plusieurs aspects cliniques peuvent être individualisés dans la PCA du prématuré : la simple persistance sans conséquence hémodynamique, la persistance d’un canal artériel hémodynamiquement significatif et le canal artériel malin responsable d’insuffisance cardiaque ou d’œdème pulmonaire hémorragique [14]. 

Sur le plan biologique

Le pro-Brain Natriuretic Peptide (pro-BNP) est une chaîne d‘acides aminés. Il est secrété par les ventricules sous l‘effet de la distension et il participe à la régulation de la natriurèse [35]. Ainsi il existe un lien entre le taux de pro-BNP et la PCA. Un taux > 70 pg/ml est prédictif d‘une PCA hémodynamiquement significative [35] ; un taux très élevé à J2, > à 10 000 pg/ml, a une valeur prédictive d‘une absence de fermeture spontanée du canal artériel [36]. 2.3.3. Sur le plan échographique Les critères définissant un canal artériel hémodynamiquement significatif sont :  La taille du canal artériel > 1,5 mm lors des 48 premières heures. Sa sensibilité est de 81% et sa spécificité de 85% [37]. En fonction du poids du nouveau-né, une taille > 1,4 mm/Kg a une plus grande sensibilité et spécificité [24].  La vitesse : un shunt gauche-droit continu, avec une vélocité < 1,5 m/s, est associé à un canal artériel hémodynamiquement significatif. La sensibilité est de 64% et la spécificité de 81% [38].  Le rapport OG/Ao. celui-ci est augmenté du fait de la dilatation de l‘OG à cause d‘un retour veineux pulmonaire important. Un rapport > 1,5 signifie que le canal artériel est hémodynamiquement significatif. La sensibilité est de 88% et la spécificité de 95% [39]. 26 Figure 6 : Coupe para sternale grand axe, mode temps-mouvement [37]  Analyse du flux dans l‘APG : une vitesse moyenne dans l‘APG > 0,45m/s et une vitesse télé diastolique dans l‘APG > 0,2m/s, sont des marqueurs de canal artériel significatif. Cette mesure est facile à réaliser et elle a une sensibilité de 82% et une spécificité de 100% [38].  L‘augmentation de l‘indice de résistance mésentérique (systolediastole/systole) avec des valeurs proches de 1 et une diminution des vitesses moyennes et télé diastoliques dans les artères cérébrales ou mésentériques signifient que le vol diastolique du canal artériel est important [38]. Allen HD et al. [40] préfèrent comparer la dimension de l‘OG elle-même aux valeurs normales, en fonction du poids : 5 mm pour 500 g, 6 mm (1 Kg), 7 mm (1,5 Kg) 8 mm (2Kg).