EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES POLYTRAUMATISÉS

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES
POLYTRAUMATISÉS

GENERALITES SUR LE TRAUMATISÉ GRAVE

Définitions et évolution de la définition de polytraumatisé

Le terme de polytraumatisé, patient atteint de deux lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital, était utilisé auparavant. La notion d’engagement du pronostic vital est une notion évolutive et rétrospective. Le terme de polytraumatisé n’est donc pas adapté au caractère urgent de la prise en charge et à la régulation. Il convient donc de ne plus l’utiliser, surtout en phase préhospitalière [98]. Un traumatisé grave est un patient dont une des lésions, au moins, menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions puissent exister. Il est donc très important d’inclure la notion de mécanisme ou de violence du traumatisme liée aux éléments de cinétique [77]. L’évaluation de la gravité ou de la gravité potentielle est utile pour définir : – la nécessité de recourir à un SMUR – d’orienter le patient vers un plateau technique adapté – de recourir à une équipe spécialisée ou à la salle d’accueil des urgences vitales. L’intégration de la notion de gravité dans la définition permet une adaptation de la prise en charge, dès la phase de régulation jusqu’au transfert du patient. Le terme de traumatisé grave est donc mieux adapté en phase préhospitalière.Caractéristiques de la méthode française par rapport à la méthode anglosaxone Dans la prise en charge, le facteur temps est primordial. La première heure ou « Golden hour » est très importante pour le pronostic du patient. En effet, la majorité des décès se produit dans la première heure après le traumatisme. 7 Le terme « Golden Hour » traduit l’idée que tout blessé doit être à l’hôpital en moins de 60 minutes après le traumatisme [77]. Dans la prise en charge des traumatisés graves, les méthodes anglo-saxonne et européenne sont différentes. L’approche anglo-saxone des secours préhospitaliers est axée sur la rapidité d’arrivée à l’hôpital ou « scoop and run » [91]. Le système est basé sur l’envoi de personnels paramédicaux sur les lieux du traumatisme. L’évaluation du blessé est effectuée au moyen de scores de triage et le patient est dirigé le plus souvent sur l’hôpital le plus proche. Il faut transporter le plus vite possible tout patient depuis les lieux du traumatisme jusqu’à l’hôpital. Mais un traumatisé grave admis au plus vite dans un hôpital de proximité nécessite souvent un transport secondaire. Le gain de temps initial est alors totalement perdu et le pronostic souvent aggravé par rapport à une admission directe en centre spécialisé [19]. A l’inverse du « scoop and run », l’attitude européenne est dite du « stay and play ». Le système européen des SAMU-SMUR se caractérise par l’implication sur le terrain de médecins dont le rôle va du triage des victimes aux gestes de réanimation nécessaires à la stabilisation de l’état du blessé jusqu’à l’arrivée à l’hôpital. La régulation médicale est un temps essentiel qui permet, entre autre, d’adresser la victime vers le plateau technique adapté aux soins nécessaires. La présence d’un médecin au sein de l’équipe du SMUR est donc déterminante et permet de poser un diagnostic médical, contrairement au modèle anglo-saxon, où la prise en charge dépend de la réalisation de protocoles stéréotypés par des personnels paramédicaux. Le modèle européen avec ses médecins contribue ainsi à une optimisation du temps passé aux côtés du blessé et à une orientation plus adaptée du patient [4]. Ces deux modes de prise en charge sont en fait peu comparables, car les lésions présentées par les patients sont différentes. En effet, des études américaines montrent que les traumatismes balistiques ou pénétrants sont les premiers responsables de 8 blessures graves aux USA. Dans ce contexte, comme il existe une urgence à l’hémostase chirurgicale, le principe de « scoop and run » est justifié. En revanche en Europe, les traumatismes fermés sont au premier plan et une réanimation par équipe du SMUR est justifiée

Les scores de gravité et de triage

L’évaluation de la gravité des lésions est le premier objectif du SAMU et de l’équipe du SMUR. Elle détermine les moyens préhospitaliers nécessaires, la conduite de la réanimation et surtout une orientation vers le plateau technique adapté. Cette tâche n’est pas simple et c’est dans ce but que de nombreux scores et indices ont été développés, mais leur application n’est pas toujours aisée.Le score de Glasgow ou l’échelle de Glasgow est un indicateur de l’état de conscience. Dans un contexte d’urgence, elle permet au médecin de choisir une stratégie dans l’optique du maintien des fonctions vitales. Cette échelle fut développée par G.Teasdale et B.Jennet à l’institut de neurologie de Glasgow (Écosse) en 1974 pour les traumatismes crâniens. Ce score, très répandu, prend en compte l’ouverture des yeux, la réponse motrice, et la réponse verbale. Un score compris entre 3 et 8 détermine un traumatisme crânien sévère et un score supérieur à , un traumatisme crânien léger.

Le Revised Trauma Score (RTS)

Le RTS a été spécialement conçu pour l’évaluation préhospitalière des polytraumatisés. Ce score est en fait l’aboutissement de l’évolution de deux scores antérieurs, le Triage Index et le Trauma score.Il s’agit d’un des scores les plus utilisé. En revanche, la valeur seuil de 4, proposée pour être la limite supérieure en dessous de laquelle le patient doit être admis dans un centre de traumatologie, n’est pas reconnue comme pertinente .

Les scores anatomiques

Ils apprécient la gravité du traumatisme en fonction des lésions anatomiques observées. Ils sont toujours calculés à posteriori. Pour être fiables, ils doivent être déterminés à partir de diagnostics certains. Ces scores ne sont donc pas des outils de triage ou d’évaluation de l’effet des thérapeutiques, mais ils sont très utiles pour constituer des groupes de patients de gravités homogènes et pour quantifier la sévérité des lésions.

L’Abbreviated Injury Scale (AIS)

Il s’agit du score anatomique le plus connu. Il repose sur un dictionnaire décrivant plus de 2000 lésions cotées de 1 (mineure) à 6 (constamment mortelle). Neuf territoires sont déterminés en fonction des lésions (tête, face, cou, thorax, abdomen, rachis, membre supérieur, membre inférieur, surface externe). Le principal problème posé par ce score est que l’aggravation du pronostic n’est pas corrélée de manière linéaire à l’intervalle des scores. Ainsi, l’aggravation du score de 1 à 2 n’est pas comparable à celle de 3 à 4. De plus, il n’intègre pas le caractère évolutif d’une lésion et ne décrit qu’une seule lésion à la fois.

L’Injury Severity Score (ISS)

Ce score est dérivé de AIS, mais il est spécialement conçu pour l’évaluation des polytraumatisés. Son calcul est simple : dans chacune des six régions du corps (tête et cou, face, thorax, abdomen, membres, surface externe), on détermine le score AIS des lésions. Les 3 AIS les plus élevés appartenant à trois territoires différents sont notés. La somme des carrés de ces AIS fournit un score allant de 1 à 75. Par convention, si une lésion est cotée AIS 6 (fatale), le score ISS est arbitrairement fixé à 75.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITES SUR LE TRAUMATISÉ GRAVE
1.1. Définitions et évolution de la définition de polytraumatisé
1.2. Caractéristiques de la méthode française par rapport à la méthode anglosaxone
1.3. Les scores de gravité et de triage
1.3.1 Les scores physiologiques
1.3.1.1. Le score de Glasgow
1.3.1.2. Le Revised Trauma Score (RTS)
1.3.2. Les scores anatomiques
1.3.2.1. L’Abbreviated Injury Scale (AIS)
1.3.2.2. L’Injury Severity Score (ISS)
1.3.3. L’algorithme de Vittel
1.3.4. Conclusion
2. CAUSES ET MECANISMES DES LESIONS
3. CARACTERISTIQUES DES LESIONS
3.1. Thoraciques
3.2. Les lésions pariétales et les volets thoraciques
3.3. Les lésions pleurales
3.3.1. Le pneumothorax
3.3.2. L’hémothorax
3.3.3. Les contusions pulmonaires
3.3.4. Les lésions trachéo-bronchiques
3.3.5. Les ruptures de la trachée cervicale
3.3.6. Les ruptures de la trachée intra-thoracique
3.3.7. Les ruptures diaphragmatiques
3.4. Les atteintes médiastinales
3.4.1. Les traumatismes cardiaques
3.4.2. Les traumatismes aortiques
3.4.3. Les traumatismes des troncs supra-aortiques
3.4.4. Les ruptures oesophagiennes
3.5. Abdominales
3.5.1. La rate
3.5.2. Le foie
3.6. Les traumatismes urologiques
3.6.1. Les traumatismes rénaux
3.6.2. Les traumatismes de l’uretère
3.6.3. Les traumatismes de la vessie
3.6.4. Les traumatismes de l’urètre
3.6.5. Les traumatismes des bourses et de la verge
3.6.6. Les hématomes rétropéritonéaux (HRP)
3.6.7. Les traumatismes du pancréas
3.7. Les traumatismes gastriques
3.8. Les traumatismes crâniens (TC)
3.8.1. Les lésions cérébrales initiales
3.8.2. Les lésions cérébrales secondaires
3.8.3. Classification des lésions cérébrales
3.8.4. Les traumatismes vertèbre-médullaires
3.9. Les atteintes du rachis
3.9.1. Le rachis cervical
3.9.2. Le rachis cervical supérieur
3.9.3. Le rachis cervical inférieur
3.9.4. Le rachis dorso-lombaire
3.9.5. Les atteintes médullaires
3.9.6. Le syndrome d’interruption complète de la moelle dorsale .
3.9.7. Le syndrome radiculaire
3.9.8. Le syndrome neurologique en fonction du siège du traumatisme
3.9.. Le syndrome neurologique en fonction de l’atteinte transversale de la moelle
3.. Les traumatismes du bassin
3.. Les traumatismes maxillo-faciaux
3.. Les lésions osseuses
3.. Les traumatismes mandibulaires
3..1. Les traumatismes du massif facial
3..2. Les lésions des parties molles
3..3. Les traumatismes des membres
3.. Le membre supérieur
3..1. Les traumatismes de la ceinture scapulaire
3..3. Les traumatismes du coude
3..4. Les traumatismes du poignet
3..5. Le membre inférieur
3..6. Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur
3..7. Les fractures de la diaphyse fémorale
3..8. Les fractures du genou
3..9. Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur
3… Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia
3… Les fractures de la rotule
3… Les fractures de la jambe
3… Les fractures bimalléolaires de la cheville
4. LES COMPLICATIONS ASSOCIEES
4.1. Les lésions vasculaires
4.2. Le syndrome compartimentaire (syndrome des loges
4.3. Les lésions musculaires
4.4. Les lésions cutanées
5. LES CARACTERISTIQUES DES DETRESSES
5.1. La détresse circulatoire ou l’état de choc
5.2. Rappels physiopathologiques
5.3. Sémiologie clinique des états de choc
5.4. Sémiologie commune
5.5. Le choc hypovolémique hémorragique
5.6. Le choc cardiogénique
5.7. Le choc neurogénique
5.8. La détresse respiratoire
5.9. La détresse neurologique
5.. L’hypothermie
6. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU POLYTRAUMATISE
6.1. Prise en charge préhospitalière et évaluation de la gravité
6.1.1. Évaluation de la gravité
6.1.2. Conditionnement
6.2. Prise en charge hospitalière
6.2.1. Le bilan lésionnel à l’admission
6.2.2. Le bilan clinique
6.2.3. Le bilan biologique
6.2.4. Imagerie
6.3. Stratégie de prise en charge
6.3.1. Patient de catégorie 1
6.3.2. Patient de catégorie 2
6.3.3. Patient de catégorie 3
6.4. Particularité du choc hémorragique du polytraumatisé
6.4.1. Sédation et analgésie
6.4.2. Remplissage vasculaire et vasopresseurs
6.5. La prise en charge spécifique
6.5.1. Les traumatismes crâniens
6.5.2. Réanimation initiale
6.5.3. Réanimation circulatoire
6.6. Les traumatismes rachidiens
6.6.1. La Contention du rachis
6.6.2. Collier cervical
6.6.3. Contention manuelle
6.6.4. Contention du rachis cervico-dorso-lombaire par matelas
6.7. Réanimation circulatoire
6.7.1. Traitement par la méthyl-prednisolone
6.8. Les traumatismes maxillo-faciaux
6.8.1. Détresse ventilatoire
6.8.2. L’hémorragie
6.9. Les traumatismes thoraciques
6.. Gestes d’hémostase
6..1. Remplissage vasculaire
6..2. Autotransfusion des hémothorax
6..3. Le pantalon antichoc :
6..4. Détresses circulatoires non hypovolémiques
6..5. Arrêt cardiocirculatoire
6..6. Détresse respiratoire
6..7. Drainage thoracique
6.. Les traumatismes abdominaux
6..1. L’évaluation initiale
6..2. Conduite à tenir devant un état de choc hémorragique
6..3. Remplissage vasculaire rapide
6..4. Pantalon antichoc
6..5. Critères formels de laparotomie en urgence
6..6. Critères d’abstention chirurgicale
6..7. Indications du traitement conservateur
6..8. Indications au traitement conservateur de la rate
6.. Les traumatismes des membres
6..1. Les traumatismes pelviens
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Les infrastructures
1.2. Les ressources humaines
1.3. Le fonctionnement du service de réanimation
2. PATIENT ET METHODES
2.1. Patients .
2.2. Méthodes
3. RESULTATS
3.1. Données épidémiologiques
3.1.1. Le Sexe
3.1.2. L’age
3.1.3. Période d’admission
3.1.4. Provenance des malades
3.1.5. Circonstances du traumatisme
3.1.6. Transport des malades
3.1.7. Délai de la prise en charge
3.2. Aspect Clinique
3.2.1. Score de Glasgow à l’admission
3.2.2. Lésions associées
3.2.3. Température
3.2.4. Manifestations respiratoires
3.2.5. Manifestations circulatoires
3.2.6. Manifestations neurologiques
3.2.7. Manifestations abdominales
3.2.8. Manifestations rénales et urologiques
3.2.9. Manifestations de l’appareil locomoteur
3.3. Aspects Paracliniques
3.3.1. Données radiologiques
3.3.2. Lésions thoraciques
3.3.3. Traumatisme des membres et bassin
3.4. Prise en charge
3.4.1. Mise en condition
3.4.2. Prise en charge des détresses
3.4.3. Détresse respiratoire
3.4.4. Détresse circulatoire
3.4.5. Détresse neurologique
3.4.6. Analgésie
3.4.7. Antibiothérapie et antibioprophylaxie
3.4.8. La sérothérapie et la vaccination antitétanique
3.5. Gestes thérapeutiques
3.5.1. La nutrition
3.5.2. La chirurgie
3.6. Evolution
3.6.1. Les causes du décès
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE