Évaluation des facteurs prédictifs d’aggravation des
pneumonies aiguës

Définition d’une pneumonie

 Seules les PAC ainsi que les pneumonies liées aux soins ont été inclues. Les critères utilisés pour définir les pneumonies aiguës étaient – la présence de signes fonctionnels respiratoires aiguës: toux, dyspnée, foyer auscultatoire pulmonaire, une polypnée et/ou une oxygénodépendance, – dans un contexte fébrile avec une température supérieure à 38,5 degrés – associés à une imagerie pulmonaire prouvant une atteinte parenchymateuse infectieuse (radiographie thoracique et/ou scanner thoracique) . Les pneumonies étaient définies comme communautaires si elles étaient acquises en milieu extra hospitalier ou dans les 48 heures suivant le début une hospitalisation. Les pneumonies liées aux soins ont été définies comme survenant dans les 90 jours suivant une hospitalisation d’au moins 48 heures, chez des patients institutionnalisés et/ou ayant reçu une antibiothérapie intra veineuse dans les 30 jours précédents, ou une chimiothérapie dans les jours précédents, ou chez des patients dialysés .

Définition des facteurs prédictifs d’aggravation 

L’objectif principal de cette étude était la recherche de facteurs prédictifs d’aggravation à la prise en charge initiale des pneumonies aux urgences. Pour cela, ont été exclus de l’étude les patients pour lequel une LATA avait été décidée, soit tout patient ayant été contre indiqué à une prise en charge réanimatoire, à une intubation oro-trachéale (IOT), à la réalisation d’un massage cardiaque externe en cas de survenue d’un arrêt cardio-respiratoire et à la mise en place de support aminergique en cas de défaillance hémodynamique. Ces LATA concernaient des patients polypathologiques, en perte d’autonomie ou grabataires, présentant des troubles cognitifs majeurs et un état clinique d’une sévérité extrême. De plus, ont été exclus les patients ou aucune évolution ou compte rendu n’était présent dans le dossier médical. Enfin, les patients admis à la prise en charge initiale en unité de soins continus (USC) ou de réanimation ont également été exclus. L’exclusion de ces patients s’explique par la gravité de leur état clinique, nous empêchant de rechercher des facteurs prédictifs d’aggravation. Des facteurs épidémiologiques, cliniques et biologiques ainsi que l’antibiothérapie ont été sélectionnés pour l’étude : âge, âge>65ans, le nombre de comorbidités inférieur ou supérieur à 2, oxygénothérapie au domicile, une institutionnalisation, une hospitalisation récente de moins de 3 mois, une antibiothérapie de moins d’un mois, une fréquence respiratoire (FR) supérieure à 30 cycles par minute, une saturation en oxygène (SaO2) inférieure à 90%, une oxygénothérapie supérieure à 3 litres (L) à l’arrivée et au cours de la prise en charge aux urgences, une fréquence cardiaque (FC) supérieure à 125 battements par minute (bpm), la température, l’apparition 7 d’une confusion, la nécessité d’une oxygénothérapie à haut débit (optiflow) ou à une ventilation non invasive, une hyperleucocytose supérieure à 10 giga/litre, une hyponatrémie inférieure à 130mmol/L, une urémie selon le CURB65 (supérieure à 7mmol/L), une urémie selon le score de Fine (supérieure à 11mmol/L), une Tension Artérielle Systolique (TAS) inférieure à 90mmHg, une TAS inférieure à 90mmHg et/ou Tension Artérielle Diastolique (TAD) inférieure à 60mmHg, le score de Fine, le score de CURB 65, la confirmation d’une atteinte parenchymateuse à la radiographie thoracique, la présence d’un épanchement pleural, un délai d’antibiothérapie supérieur à 3 heures, une absence d’antibiothérapie aux urgences, et une antibiothérapie inadaptée, considérée comme excessive ou insuffisante. A été considérée comme aggravation toute majoration de l’oxygénodépendance (majoration de l’oxygénothérapie avec utilisation de Masque à Haute Concentration (MHC), Ventilation Non Invasive (VNI), Optiflow, ou IOT), toute défaillance hémodynamique avec nécessité de remplissage vasculaire et/ou nécessité de support aminergique, et/ou l’apparition de trouble de conscience. Une persistance de la fièvre et/ou une majoration du syndrome inflammatoire biologique (SIB) n’étaient pas considérées comme une aggravation mais comme une absence de réponse à l’antibiothérapie. 

Adéquation des antibiothérapies probabilistes aux recommandations

La prescription d’une antibiothérapie a été confrontée aux données clinicobiologiques, aux scores de Fine et de CURB 65, et à la confirmation du diagnostic de pneumonie au cours de l’hospitalisation. L’antibiothérapie probabiliste prescrite a été recueillie via le dossier médical « Axigate ». L’évaluation de l’adéquation des prescriptions a été faite en prenant comme références les recommandations les plus récentes au niveau national et au niveau international .Les recommandations sont présentées en annexe 1 et 2. Elle reposait sur le choix de la molécule, l’indication d’une monothérapie ou bithérapie et de son spectre d’action. Les différentes molécules ont été regroupées en fonction de leurs classes. 8 L’antibiothérapie était considérée comme inappropriée si elle ne reposait pas sur les recommandations nationales et internationales. Dans le cas d’une antibiothérapie inappropriée, il a été choisi de faire la distinction entre un nombre de molécules excessif ou insuffisant et d’un spectre d’action excessif ou insuffisant. L’adéquation de l’antibiothérapie était évaluée par un interne de sixième semestre de Médecine Générale inscrit en spécialité d’urgences. L’évaluation de l’antibiothérapie était également réalisée sur les délais de sa mise en place et avaient été regroupés en 4 groupes : délai <1 heure (h), délai entre 2h et 3h, délai entre 3h et 6h, un délai >6h ou une absence d’antibiothérapie prescrite. Si aucune antibiothérapie n’était renseignée dans le dossier médical, il était considéré qu’aucune antibiothérapie n’avait été délivrée aux urgences.