Mémoire Online: Evaluation des pratiques professionnelles EPP (Prescription de la troponine aux urgences)

Extrait du mémoire évaluation des pratiques professionnelles

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3.3 Critères secondaires
Les objectifs secondaires sont la mise en évidence d’une association entre :
– les différents motifs de consultation et le prélèvement injustifié de troponine
– l’absence d’intérêt diagnostique du prélèvement de la troponine et son caractère injustifié
– l’information du personnel médical des bonnes pratiques de prescription de la troponine et la diminution des avis cardiologiques, des hospitalisations et des coronarographies en rapport.
– le prescripteur du prélèvement et son caractère injustifié
Nous recenserons :
– la présence d’étiologies lors d’élévations de troponine
– la survenue de SCA ou de décès dans les jours suivant l’admission.
– la réalisation de cycle de troponine
Enfin, nous calculerons le cout théorique des prélèvements de troponine injustifiées et de leurs conséquences, hospitalisation et coronarographie, puis l’impact financier de cette étude.
3.4 Recueil de données
La liste des patients ayant bénéficié d’un prélèvement de la troponine T us aux urgences et les valeurs des prélèvements ainsi que la valeur de la troponine ont été fournis par le laboratoire Roche. La troponine T us est exprimé en ng/L, le seuil de positivité fixé par le laboratoire Roche est de 14ng/L, correspondant à une sensibilité de 100 % et une spécificité de 75 %.
Le recueil des données de l’enquête rétrospective a été réalisé à partir des données médicales et paramédicales des dossiers médicaux de chaque patient.
Les données ont été recueillies de manière standardisée pour chaque patient.
Le recueil des données de l’enquête prospective a été réalisé à partir d’une grille d’audit clinique (Voir Annexe) remplie à chaque premier prélèvement de troponine par l’interne ou le médecin senior responsable de la prise en charge du patient concerné, à l’exception de données paracliniques (bradycardie ou tachycardie, crise hypertensive), des motifs de consultations décrits ci dessous qui ont été recueillis à partir des données médicales et paramédicales des dossiers de chaque patient pour ne pas interférer avec la réflexion du médecin prescripteur.
Dans les études retrospective et prospective, nous avons recueilli :
– Des données démographiques
◦ Age en années
◦ Sexe : Masculin (M) ou Féminin (F)
– Les signes ayant justifié le dosage de la troponine T us :
◦ Douleur thoracique ou épigastrique
◦ Anomalies ECG : présence d’un sus ou d’un sous décalage du segment ST, d’une onde T négative, d’une onde Q, d’un bloc de branche, d’un BAV 2, d’une TV ou d’une FV
◦ Suspicion d’Embolie Pulmonaire
◦ Accident Vasculaire Cérébral ou Hémorragie méningée
◦ Choc ou hypotension sévère
◦ Décompensation cardiaque aiguë ou Insuffisance cardiaque sévère
◦ Dissection aortique
◦ Suspicion de Myopéricardite
◦ Traumatisme cardiaque (chirurgie, contusion, cardioversion, défibrillateur, électrisation)
◦ Cardiotoxiques : anticancéreux (anthracyciles, cyclophosphamides, vinca-alcaloides, antimétabolites, monoxyde de carbone, cocaine)
◦ Exercice physique prolongé
Lors de l’étude retrospective, nous avons considéré l’absence d’évocation de l’un de ces signes cliniques comme une absence de signes.
– Les signes pouvant expliquer une valeur élevée de la troponine T us
* Données paracliniques :
◦ Tachycardie ou Bradycardie
◦ Crise hypertensive
* Données biologiques :
◦ Créatininémie en μmol/L
Le CKD Epi a été choisi pour évaluer le débit de filtration glomérulaire à partir de la créatininémie, conformément aux recommandations de l’HAS à partir duquel nous avons établi le stade de l’insuffisance rénale. L’insuffisance rénale était définie par un stade supérieur ou égal au stade 2, correspondant à une valeur comprise entre 60 et 90 mL/mn/1,73 m².
– Les principaux motifs de consultation pourvoyeurs de prélèvement injustifiées
* Vertiges
* Malaise ou Syncope (10)
* Douleur abdominale (hors douleur épigastrique) (10)
* Douleur dorsolombaire
* Confusion
* AEG
* Chute
* Dyspnée (hors suspicion d’Embolie Pulmonaire ou d’Insuffisance Cardiaque) (10)
Ils ont été sélectionnés lors d’une première lecture des dossiers de l’étude rétrospective dans lesquels le prélèvement de la troponine n’est pas justifié selon nos critères.
Lors de l’étude retrospective, nous avons considéré l’absence d’évocation de l’un de ces motifs de consultation comme une absence de signes.
– La réalisation d’exploration complémentaire :
* Coronarographie
* Présence ou non d’une artère coronaire occluse ou sténosée
– Le décès du patient
Dans l’étude prospective, nous avons recueilli également :
* Le nom de l’interne ou du médecin senior responsable de la prise en charge du patient
* Si le dosage résulte de la demande du médecin responsable du patient ou non
* Si le résultat du prélèvement a modifié son attitude diagnostique
* Si une valeur élevée a engendré :
◦ un avis cardiologique
◦ une hospitalisation
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Sommaire: Evaluation des pratiques professionnelles

1 – INTRODUCTION
2 – LA TROPONINE
2.1 DESCRIPTION
2.2 PHYSIOPATHOLOGIE : L’ISCHÉMIE MYOCARDIQUE
2.3 LA TROPONINE ULTRASENSIBLE
2.4 ELÉVATION EN DEHORS DU SCA
OXYGÈNE : DIMINUTION DE L’APPORT ET AUGMENTATION DE LA DEMANDE
OXYGÈNE : DIMINUTION DE L’APPORT
DOMMAGES DIRECT
3- MATERIEL ET METHODES
3.1 CRITÈRE PRINCIPAL
3.2 POPULATION CONCERNÉE
3.3 CRITÈRES SECONDAIRES
3.4 RECUEIL DE DONNÉES
3.5 PRÉLÈVEMENTS
3.6 FORMATION
3.7 ANALYSE STATISTIQUE
CALCUL DU NOMBRE DE SUJETS NÉCESSAIRES
ANALYSE STATISTIQUE
4- RESULTATS
4.1 CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS
ENQUÊTE RÉTROSPECTIVE
ENQUÊTE PROSPECTIVE
4.2 PRÉLÈVEMENT INJUSTIFIÉS
MOTIFS DE CONSULTATION
SOUS GROUPE TROPONINE ÉLEVÉE
4.2 PRÉLÈVEMENTS JUSTIFIÉS
4.3 TROPONINE ÉLEVÉE
ÉTIOLOGIES
CYCLE DE TROPONINE
4.2 INVESTIGATIONS COMPLÉMENTAIRES
AVIS CARDIOLOGIQUE
HOSPITALISATION
CORONAROGRAPHIE
4.3 ETUDE PROSPECTIVE
PRESCRIPTEUR
INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE
4.4 IMPACT FINANCIER
COUT DU PRÉLÈVEMENT
TEMPS D’ANALYSE
5- DISCUSSION
5.1 CRITÈRE PRINCIPAL
5.2 CRITÈRES SECONDAIRES
MOTIFS DE CONSULTATIONS
INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE
INVESTIGATIONS COMPLÉMENTAIRES
PRESCRIPTEUR
ETIOLOGIE DES TROPONINES ÉLEVÉES
CYCLE DE TROPONINE
IMPACT FINANCIER
5.3 PERSPECTIVES
6- CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME

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