Processus de l’évaluation technologique
Une fois l’AMM obtenue, l’entreprise du médicament peut faire une demande d’inscription sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux afin que le médicament soit pris en charge par l’Assurance Maladie et/ou sur la liste des spécialités agréées aux collectivités afin que le médicament soit disponible et pris en charge à l’hôpital . C’est la Commission de la Transparence (CT) de la Haute Autorité de Santé (HAS), qui donne un avis au sujet de cette demande d’inscription en statuant sur le SMR. Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) fixe le taux de remboursement et le ministère chargé de la santé décide in fine de la prise en charge du médicament et publie au Journal officiel la décision, en précisant les indications thérapeutiques prises en charge par la solidarité nationale. La troisième décision, avant la mise à disposition du médicament, est la fixation de son prix. Depuis le 21 décembre 1988, la Directive européenne 89/105/CEE a imposé aux pays européens un cadre réglementaire pour la fixation des prix [8]. En France, le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) est chargé de cette mission après avis de la CT. L’article L.162-16-4 du code de la sécurité sociale détermine les règles de la fixation du prix des médicaments remboursables par la sécurité sociale. Les critères principaux de la détermination du prix sont le niveau de l’ASMR, les conditions prévisibles d’utilisation (volume de vente), les prix des comparateurs cliniquement pertinents médicamenteux ou non disponibles sur le marché français, et les avis de la Commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP), le cas échéant. Les prix sont fixés par convention entre l’entreprise du médicament et le CEPS après discussion et négociation. Le délai réglementaire de l’évaluation et de la négociation tarifaire du médicament après obtention de l’AMM est de 180 jours. En effet, ce délai doit couvrir la totalité de l’instruction de la demande jusqu’à la publication de l’arrêté d’inscription .
Après ces différentes décisions, le médicament peut être mis à disposition des patients. Les médicaments inscrits sur la liste sécurité sociale entrent ensuite dans un circuit de réévaluation quinquennale par la CT tout en étant dans un système de vigilance assuré par les agences d’enregistrement. Le médicament peut être également réévalué sur saisine du ministère ou autosaisine de la commission ou à la demande de l’entreprise du médicament.
La doctrine actuelle d’évaluation du médicament
Le code de la sécurité sociale stipule les critères sur lesquels la CT doit s’appuyer pour rendre ses avis. Il définit les critères du SMR et précise la nécessité d’évaluer l’ASMR. Ces deux composantes seront appréciées de manière argumentée dans l’avis de la CT et constituent les principales conclusions de l’évaluation des médicaments. Le service médical rendu par le médicament s’apprécie au regard de cinq critères, explicitement définis par décret , et sont : la gravité de l’affection à laquelle le médicament est destiné, l’efficacité et les effets indésirables du médicament, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du médicament , sa place dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres thérapies disponibles, l’intérêt du médicament en termes de santé publique (ISP) qui apprécie trois dimensions de la place du médicament dans le système de soins national : le besoin de santé publique, l’impact du médicament sur la santé de la population et son impact sur l’organisation des soins.
La doctrine mise à jour en 2016 par la HAS, décrit les facteurs pouvant conduire à un SMR suffisant. Ces facteurs sont : une démonstration méthodologiquement fiable d’une efficacité dont la quantité d’effet (exprimée en réduction du risque absolu) est notable pour le patient, une démonstration d’efficacité réalisée sur un critère clinique de morbi-mortalité (exceptionnellement sur un critère intermédiaire). L’amélioration observée sous traitement par rapport à l’évolution habituelle avec les traitements disponibles est appréciée au regard de la gravité du pronostic de la maladie et de la qualité de vie du patient.
des résultats transposables aux conditions réelles d’utilisation du médicament en termes de population ou de sous population, de critère de jugement, de modalités de prise en charge du malade, une place reconnue du médicament dans la stratégie thérapeutique au regard de la maladie concernée, une maladie grave, mais la seule gravité de la maladie ne permet pas de justifier d’un SMR suffisant, les performances du médicament constituant l’élément essentiel de l’appréciation.
un contexte de prise en charge où les alternatives sont peu nombreuses ou même absentes et/où le besoin thérapeutique est donc non ou insuffisamment couvert.
un médicament sans démonstration de supériorité par rapport à l’existant mais dont la tolérance est supposée meilleure ou dont le mécanisme d’action, différent, laisse présager une efficacité chez les patients non répondeurs ou intolérants aux traitements disponibles.
La diabétologie
La diabétologie est une aire thérapeutique qui a été soulignée dans le rapport Polton d’où son intérêt dans ce projet. Cette aire thérapeutique se caractérise par un portefeuille thérapeutique large de médicaments et une population cible en augmentation. Les antidiabétiques ont obtenu des SMR différents selon l’indication, le stade de la maladie et les diverses associations possibles dans cette pathologie chronique… Dans le diabète de type 2, les SMR sont différents selon la stratégie thérapeutique. En effet, une même spécialité aura un SMR différent si l’antidiabétique est utilisé en monothérapie, en association avec la metformine, en trithérapie ou en association avec l’insuline. Les nouveaux médicaments et les nouvelles classes thérapeutiques (en particulier la classe la plus récente des gliflozines) en diabétologie n’ont pas été reconnus comme étant des innovations avec une absence d’ASMR (ASMR V) pour tous les médicaments évalués depuis 2010, sur la base d’un critère intermédiaire, la variation de l’hémoglobine glyquée. Il est donc difficile d’explorer le poids des différents facteurs influençant l’ASMR en diabétologie. Nous allons donc nous intéresser aux facteurs influençant l’appréciation du SMR en diabétologie.
La virologie
La virologie a connu depuis ces dernières années une avancée considérable notamment dans le traitement du VHC avec les antiviraux à action directe. Il est important de souligner que tous les antiviraux évalués depuis 2010 par la CT ont eu un SMR important. Il est donc impossible d’explorer le poids des différents facteurs influençant le SMR en virologie. Les médicaments en virologie ont obtenu des ASMR différentes selon les molécules et indications évaluées, c’est pourquoi nous allons étudier les facteurs influençant l’appréciation de la gradation de l’ASMR en virologie.
L’infection par le VIH, VHB et VHC : La virologie est une aire thérapeutique qui comprend des pathologies causées par différents virus : le virus de la grippe, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite A (VHA), B (VHB), C (VHC), D et E, les herpès virus (HSV, VZV, EBV, CMV)…
Néanmoins, durant ces dernières années, les nouveaux médicaments ont concerné principalement le VIH, le VHB et le VHC. Ainsi, nous allons détailler ces derniers virus. Nous pouvons noter que l’infection par VIH, le VHB ou le VHC est un véritable enjeu de santé publique au même titre que le diabète.
Table des matières
Introduction
I – Evaluation technologique des médicaments
1. Autorisation de mise sur le marché
2. Processus de l’évaluation technologique
3. Les missions de la HAS
3.1. La Commission de la Transparence
3.2. La doctrine actuelle d’évaluation du médicament : SMR et ASMR
4. Le service d’évaluation du médicament
4.1. Sa composition et son rôle
4.2. Les différentes procédures d’instruction
5. Les limites du système et la pérennité du couple SMR/ASMR questionnée
5.1. Le rapport Dahan et l’Index Thérapeutique Relatif
5.2. Le rapport Polton et la Valeur Thérapeutique Relative
II – Etude des facteurs influençant le SMR en diabétologie et l’ASMR en virologie
1. Problématique et objectifs.
2. Méthode
3. Résultats
3.1. La diabétologie
3.1.1. Le diabète
3.1.2. Analyse descriptive des médicaments en diabétologie demandant l’inscription au remboursement entre 2010 et 2015
3.1.3. Description des facteurs influençant l’appréciation du SMR
3.1.3.1. Répartition des niveaux de SMR sur la période 2010-2015
3.1.3.2. Relation entre le niveau de SMR et la gravité de la pathologie
3.1.3.3. Relation entre le niveau de SMR et visée du traitement
3.1.3.4. Relation entre le niveau de SMR et la place dans la stratégie thérapeutique
3.1.3.5. Relation entre le niveau de SMR et le rapport efficacité/effet indésirable
3.1.3.6. Relation entre le niveau de SMR et l’intérêt de santé publique
3.1.3.7. Pondération du SMR
3.1.3.8. Focus sur les SMR insuffisants
3.2. La virologie
3.2.1. L’infection par le VIH, VHB et VHC
3.2.2. Analyse descriptive des médicaments en virologie demandant l’inscription au remboursement entre 2010 et 2015
3.2.3. Description des facteurs influençant l’appréciation de l’ASMR
3.2.3.1. Répartition des niveaux de l’ASMR sur la période 2010-2015
3.2.3.2. Relation entre le niveau de l’ASMR et son libellé
3.2.3.3. Relation entre le niveau de l’ASMR et la qualité de la démonstration
3.2.3.4. Relation entre le niveau de l’ASMR et le besoin médical
3.2.3.5. Relation entre le niveau de l’ASMR et la tolérance
3.2.3.6. Relation entre le niveau de l’ASMR et la résistance
3.2.3.7. Relation entre le niveau de l’ASMR et la population cible
3.2.3.8. Relation entre le niveau de l’ASMR et les autres critères
3.2.3.9. Pondération de l’ASMR
4 . Résumé et discussion
4.1. Les conséquences en diabétologie
4.2. Les conséquences en virologie
4.3. Perspectives
Conclusion
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
