Facteurs influençant la prescription des antibiotiques

Les antibiotiques, dont l’introduction a révolutionné le pronostic des maladies infectieuses, comptent de nos jours parmi les familles de médicaments les plus prescrites. L’importante consommation qui en résulte suscite quelques réserves quant à sa justification. Elle est dans une proportion non négligeable de cas, soit exagérée ou non fondée, entrainant des effets néfastes dont un surcoût économique et des préjudices écologiques avec l’émergence préoccupante de phénomène de résistance.

Des programmes d’usage rationnel des médicaments ont été mis en place dans plusieurs pays. Au Maroc, nous disposons de peu de données concernant les caractéristiques de la prescription des antibiotiques, son volume, sa pertinence et son impact économique.

C’est dans ce contexte que s’inscrit ce travail qui vise à décrire et évaluer les attitudes des médecins en matière d’antibiothérapie. Nous avons procédé à une enquête au niveau du service d’accueil des urgences adulte du CHU Mohamed VI de Marrakech dont les principaux objectifs étaient d’évaluer:
– Les diverses indications d’antibiothérapie rencontrées au service des urgences.
– L’évaluation du caractère justifié ou non des prescriptions et adapté ou non, en se référant aux recommandations en antibiothérapie. Aussi nous avons comparé nos prescriptions à celles d’autres pays.

Les pathologies infectieuses constituent une part importante des consultations aux urgences. C’est dans ce service que l’antibiothérapie est le plus souvent décidée et initiée. La diversité des pathologies et de leur gravité, le grand nombre des médecins prescripteurs sont source d’une variabilité dans les décisions diagnostiques et thérapeutiques. La tendance à un excès de prescription d’antibiotiques dans le service des urgences a été décrite dans de précédentes évaluations [1, 2, 3]. D’autre part, la résistance bactérienne aux antibiotiques est un problème préoccupant à l’échelle mondiale, elle compromet l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste, particulièrement dans les populations de malade les plus fragiles [4], elle rend les choix thérapeutiques plus incertains, plus complexes et compromet gravement la qualité des soins. L’émergence de la résistance bactérienne est favorisée principalement par la surconsommation, les prescriptions inappropriées et les traitements trop longs et insuffisamment dosés [5, 6, 7]. Ainsi la consommation mondiale d’antibiotiques est estimée excessive [8, 9, 10, 11]. La majorité des antibiotiques sont prescrits dans les infections respiratoires et ORL d’étiologies présumées virales [10,11]. Des études récentes dans des services d’accueil des urgences [4,8,12,13,14,15,16] ont montré que dans juste 60 à 85% des prescriptions d’antibiotiques le traitement a été considéré adéquat (tableau XIX) Les résultats de notre étude ont montré 65,7% de conformité aux recommandations, ils sont donc proches des études similaires. Nos prescriptions ont été jugées non justifiées dans 15,8% des cas, non conformes dans 34,3% des cas soit inadéquates, excessives ou insuffisantes. Des pourcentages presque similaires à l’étude de Goulet [12] rapportant des prescriptions jugées adéquates dans 54% des cas, 31% discutables et 15% non acceptables.

Pour contrôler la montée des résistances il faut promouvoir des stratégies de prévention s’appuyant sur les mesures d’isolement et d’hygiène individuelle et collective et sur un usage rationnel des antibiotiques [17,18,19]. Leur utilisation ne doit s’envisager qu’après avoir poser un diagnostique de certitude ou au moins une forte présomption d’infection bactérienne [17,19]. L’antibiothérapie prescrite aux urgences est souvent probabiliste. La prescription d’un antibiotique est influencée par plusieurs facteurs et doit répondre successivement à plusieurs questions.

Les prescriptions d’antibiotique dans notre étude ont été faites par deux promotions d’internes (79 médecins), incluant ceux en 1ere année et ceux en 2ème année d’internat. Nos résultats n’ont pas relevé de différence de qualité de la prescription en fonction de l’ancienneté du clinicien, elle a montré une prescription conforme chez les internes de 1ère année à 48% et chez ceux en 2ème année à 51%, le fait que cette prescription était faite juste par les internes rend nos résultats non comparables avec la plupart des données de la littérature où l’inadéquation était plus fréquente chez les internes que chez les médecins seniors vu le manque d’expérience des prescripteurs.

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La prescription d’antibiothérapie dans notre étude a été faite essentiellement au cours de la semaine et durant les gardes de jour; entre 8h et 20h (63,5%). Cela pourrait être expliqué par un remplissage plus fréquent des fiches au cours de cet horaire plutôt qu’une prescription d’antibiotique plus importante. La conformité de l’antibiothérapie était légèrement plus importante au cours des gardes de nuits (69,7%) que celle du jour (63,4%), mais cette différence était non significative (P=0,15), alors qu’on a pas eu de différence de conformité entre les prescriptions faite au cour de semaine et celle du weekend (66,7%vs65,7%).

Pour un même diagnostique clinique, la fréquence relative des bactéries en cause et leurs sensibilités aux antibiotiques diffèrent en fonction de l’âge, des antécédents, des facteurs de co-morbidité, l’existence d’une antibiothérapie préalable ou d’une hospitalisation récente. Au terme de cette anamnèse, l’infection pourra être qualifiée de communautaire ou nosocomiale distinction importante pour la décision thérapeutique. Dans notre enquête les patients de plus de 65 ans ont représenté 8% des consultants, 23,3% des patients ont présenté une co-morbidité, une prise d’antibiothérapie au moment de la consultation ou/et dans les 3 mois précédents, ou/et une hospitalisation ultérieure ont été présentes dans 13,8% des cas, ce qui la rend comparable à d’autres études ayant des caractéristiques similaires de leurs populations. [8,12,15,16] Par ailleurs, il parait que dans notre étude les facteurs liés aux patient n’ont pas eu d’influences sur la conformité, elle était plus importante chez les patients ayant plus de 65 ans (66,2%) mais considéré non significative (p=0,22). En présence de comorbidité (65%), d’ATCD d’hospitalisation (53,3%) ou de prise d’antibiothérapie dans les trois mois précédents (60,7%), il n’y avait pas de différence de conformité. Nos résultats sont différents de ceux de Goulet [12], où il parait que l’âge élevé des patients ou l’existence de pathologies chroniques étaient liés à une prescription de meilleure qualité, une attention accrue des prescripteurs vis-à-vis des patients les plus fragiles ou présentant des critères de gravité lors de l’admission aux urgences peuvent expliquer ces résultats.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS & METHODES
I. Aperçu sur le service
II. Choix de la population
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
III. Support de l’enquête
1. Données sur le prescripteur et le moment de la prescription
2. Données sur le patient
3. Infection
4. Type d’antibiothérapie
5. Suivi des malades
IV. Présentation et utilisation du formulaire de l’enquête
V. Evaluation des prescriptions
VI. Saisie et analyse statistique des données
RESULTATS
I. Etude descriptive
1. Caractéristiques des prescripteurs
2. Caractéristiques de la prescription
3. Evaluation de l’antibiothérapie
II. Etude analytique
1. Traumatismes ouverts
2. Infections cutanées et des parties molles
3. Infections digestives
4. Infections uro-génitales
5. Infections oto-rhino-pharyngé (ORL)
6. Infections broncho-pulmonaires
DISCUSSION
I.GENERALTES
II.FACTEURS INFLUANCANT LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES
1. Facteurs prescripteurs
2. Facteurs situationnels
3. Facteurs patient
4. Antibiothérapie prophylactique ou curative
5. Identification du site infectieux
6. Antibiothérapie probabiliste ou documentée
7. Choix de l’antibiothérapie
8. Monothérapie ou association
9. Modalités de prescription des antibiotiques
10. La durée du traitement
11. Suivi et contrôle de l’évolution
III.EVALUATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE SELON LES INDICATIONS
1. Les traumatismes ouverts
2. Les infections cutanées et des parties molles
3. Les infections digestives
4. Infections uro-génitales
5. Les infections ORL
6. Les infections broncho-pulmonaires
IV.SYNTHESE RECAPUTILATIVE DES RESULTATS DE NOTRE ETUDE
V.LES DETERMINENTS DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES
1. Recommandations et protocoles
2. Utilisation de modalités spécifiques de prescription
3. Prescription assistée par un infectiologue
4. Prescription assistée par ordinateur
VI.SOLUTIONS PROPOSEES
CONCLUSION

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