Répartition selon l’horaire d’admission

Le maximum d’admission se fait dans la tranche d’heure de [06h-12h[ avec 60 cas, soit 42.85%. Ceci vient probablement du fait qu’on découvre surtout le comateux le matin au réveil quand il tarde à se réveiller. Pour les autres tranches d’heure, on ne peut pas savoir si on a découvert le sujet quelque moment après être entré dans le coma ou on l’a négligé et il y a eu un temps assez long entre le moment où il est entré dans le coma et le moment de la découverte. Il aurait été intéressant d’avoir l’heure probable d’ingestion afin d’étudier le délai de prise en charge de ces intoxications. Les admis dans l’après midi sont ils comateux depuis la veille ou la prise massive d’alcool a t elle eu lieu le matin, ci qui est inhabituelle.

Motif de l’intoxication La majorité de nos sujets ont bu par habitude, l’ingestion accidentelle ayant entraîné un coma est celle d’un petit garçon de 04 ans. Ce qui montre que dans notre étude, le bas niveau socio économique, le coma éthylique survient surtout chez les éthyliques chroniques. III-5- Examen à l’entrée Examen clinique Sur les 140 personnes, 73 sujets ont fait l’objet d’une évaluation du coma par le score de Glasgow, 23 ont fait l’objet d’un examen neurologique -23 examinés de la pupille -01 ayant fait l’objet d’un examen de la tonicité 02 ayant fait l’objet d’un examen des réflexes ostéo tendineux. 37 Les autres dossiers n’ont mentionné ni évaluation du coma par le score de Glasgow, ni les résultats d’un examen neurologique. Ceci peut provenir d’un oubli de la part de ceux responsables de la rédaction de l’observation médicale. Nos dossiers sont en effet incomplets et l’absence d’un examen clinique complet et standardisé ne nous a pas permis d’étudier les différents degrés d’intoxication. Examens paracliniques 04 des 140 patients ont pu bénéficier d’examens complémentaires à savoir une glycémie au moment de l’admission. Or la glycémie est une examen très important pour le diagnostic et la conduite à tenir.[42] Ravaoarinosy dans ses travaux en 1995 [41] a montré que tous les patients ont fait l’objet d’examen paraclinique, dans ce même service, ces examens ayant été gratuits en cette période là. Notre étude ayant été effectué après l’instauration du système de recouvrement de coût, la grande majorité des patients n’ont pu supporter les frais des examens paracliniques et on a du gérer les dépenses pour la prise en charge du patient. Plutôt que de dépenser pour des examens complémentaires, qui ne ferait que retarder la mise en route du traitement, on a opté pour l’achat des médicaments et solutés nécessaires à la réanimation du sujet.

Evolution selon les signes présents à l’entrée

La température La température a une influence sur l’évolution de l’intoxication. En effet, 100% des patients ayant eu une température inférieure à 35° sont décedés. L’hypothermie constitue un facteur de mauvais pronostic du coma éthylique[43][36]. Les cas d’hypothermie de pronostic plus favorable pourrait être ceux dus a la présence concomitante d’acidose lactique où on peut avoir une meilleure issue après traitement correct du coma [44]. Mais on ne dispose pas à Madagascar de moyens pour arriver à ce diagnostic précis. Et même si on arrive jusqu’au diagnostic, les moyens mis à la disposition du service ne sont pas adéquats.

Délai du réveil en fonction de la profondeur du coma La profondeur du coma ne semble pas avoir d’influence sur le délai de réveil. Cela vient du fait que des comas très profonds probablement dus à l’hypoglycémie ont eu un réveil très rapide après l’administration du sérum glucosé. L’hypoglycémie peut en effet être responsable de coma très profond.[49] [50] Et dans le cas particulier de notre étude, il y avait un patient qui avait eu un coma au stade IV qui s’est réveillé en 20 minutes après administration du sérum glucosé hypertonique. Durée du coma Dans notre étude, 10 des 21 sujets ayant un coma de [6-24h[, et 15 des 19 ayant un coma durant plus de 14 heures, sont décedés. Des études antérieures ont montré que le pronostic du coma dépend en effet de sa durée. [51], [39 ] S’il n’y a pas de complications, la mise en route du traitement doit entraîner le réveil du sujet dans les heures qui suivent. Plus un coma dure, plus il y a des lésions, donc moins on a des chances de récupération.[52] Présence d’une hyperthermie Les étiologies d’une fièvre chez un coma éthylique peuvent être infectieuses ou dues à une encéphalopathie hépatique. [19] Parmi les causes infectieuses, on a le paludisme qui resurgit et s’acutise chez les sujets porteurs de paludisme chronique lors d’un affaiblissement de l’organisme.

Ainsi dans le service de Réanimation médicale, on a l’habitude d’administrer systématiquement un traitement anti paludéen en cas de fièvre Présence d’une hypertension artérielle L’absence d’influence de la tension artérielle sur l’évolution peut venir du fait que l’hypertension peut être la conséquence d’un acidose métabolique, fréquent au cours des comas toxiques, et la correction de l’acidose normalise les chiffres tensionnels, ou bien le sujet est lui même hypertendu connu et le traitement habituel arrive à faire revenir les chiffres tensionnels a la normale. Présence de signes d’acidose Comme le traitement de l’acidose consiste en une alcalinisation quelque soit l’étiologie, traitement disponible à Madagascar, on a une bonne évolution des patients. Et en plus, l’absence de moyens de diagnostic d’une acidose a incité le service a prendre l’habitude de mettre en route le traitement symptomatique de l’acidose dès l’apparition du moindre signe clinique. Présence de collapsus cardiovasculaire La taille de notre échantillon est réduite d’où la valeur attendue égale à zéro. Cependant, il a été prouvé que le collapsus cardiovasculaire fait partie des facteurs de mauvais pronostic du coma éthylique. [45] et dans notre étude, les 03 sujets ayant fait un collapsus sont décedés. Présence de crise convulsive L’alcool abaisse le seuil épileptogène sans autre conséquence[05], et les crises peuvent ainsi apparaître chez des sujets sans antécédents de crises convulsives, ci qui est le cas de nos sujets. De même, une crise convulsive chez un coma éthylique peut être la conséquence d’une hypoglycémie dont la correction fait disparaître les crises. Présence d’hémorragie digestive L’hémorragie digestive est probablement due au stress engendré par le coma associé a la gastrite due à l’alcool [15], sans conséquence directe sur l’évolution du coma éthylique.

SUGGESTIONS

On doit faire des communications pour le changement complet de comportement afin de : -informer la population sur la possibilité de survenue de coma éthylique chez une personne ivre. Etant donné qu’il est impossible d’évaluer la quantité d’alcool absorbée par le sujet, on doit considérer toute personne ivre comme un comateux potentiel. La surveillance est importante car tout retard diagnostic constitue un élément de mauvais pronostic.. -informer la population de la nécessité de maintenir tout sujet ivre en position de décubitus latéral pour éviter les fausses routes et éviter ainsi les problèmes y afférents. Médicalisation pré hospitalière : ramassage et conditionnement des intoxiqués. Le mieux serait de transporter tout patient ayant un coma éthylique par une ambulance ce qui est encore difficile à Madagascar vu le contexte socio économique du pays. . Pour la prise en charge pré hospitalière : Sensibilisation des médecins sur l’importance des premiers soins à administrer chez un comateux éthylique, mais aussi de les encourager à accompagner le sujet jusqu’à l’hôpital. Dans le cas échéant, il a le devoir d’informer les personnes accompagnant le comateux des gestes à faire, tels que le réchauffement, éviter pendant le transport les positions susceptibles d’entraîner une asphyxie.

Autant que possible, on doit assurer un transport médicalisé vers l’hôpital Pour la prise en charge hospitalière : Doter le service des solutés nécessaires ainsi que des médicaments au lieu d’attendre que l’entourage ait acheté ceux ci à la pharmacie de l’hôpital Doter le service de matériels nécessaires pour une bonne réanimation tels que nouveaux respirateurs, monitoring, aspirateurs Augmenter l’effectif du personnel qualifié pour une meilleure prestation et pour un meilleur suivi des patients Créer d’un système de sécurité sociale pour aider les plus démunis Doter le service de tests rapides : bandelettes réactives pour dosage de la glycémie, étant donné que c’est un examen important au cours du coma éthylique mais aussi au cours de nombreuses pathologies admises en réanimation Depuis un certain nombre d’années, de nombreux travaux ont incité à la création d’un centre anti poison. Il est temps de réaliser ce projet étant donné la fréquence croissante des intoxications.

Après l’épisode de coma, insister sur la nécessité de suivre une post cure, pratiquement négligée actuellement, et diriger le sujet vers un centre de désintoxication. La prévention restant la meilleure des thérapeutiques, il faudrait : Sensibiliser les autorités sur la gravité des problèmes liés à l’alcool pour qu’elles prennent des mesures afin de rendre plus difficile l’accès à l’alcool pour les sujets de la population défavorisée qui est la plus exposée ( augmenter les taxes sur l’alcool, interdire la fabrication de l’alcool artisanal, limiter la délivrance de licence autorisant la vente d’alcool vu leur nombre déjà assez élevé) Surtout, lutter contre la pauvreté, principal facteur exposant à l’alcool. Et dans le cadre des recherches en matière de santé, envisager une enquête prospective sur le coma éthylique à Madagascar pour avoir le maximum de données possibles, pour mieux le suivre et ainsi mieux agir. L’alcool est le premier toxique alimentaire incriminé dans les intoxications alimentaires à Madagascar et le coma éthylique en est la manifestation la plus observée Il se manifeste par un coma aréactif, sans signe de localisation, avec haleine du sujet imprégnée d’alcool. Il peut se compliquer de dépression respiratoire, d’hypothermie, et de dérèglement du système neuro végétatif, ainsi que d’hypoglycémie. Notre étude est une étude rétrospective, descriptive et analytique du coma éthylique en service de réanimation médicale, sur une période de une(01)année allant de juin 1999 à juin 2000 avec étude de dossiers médicaux.