FISTULES URÉTRO-CUTANÉES POST CURE
D’HYPOSPADIAS : DÉTERMINANTS ET PRINCIPES

Les enveloppes péniennes

 Elles sont constituées de quatre tuniques ; de la profondeur à la superficie, on distingue : le fascia de Buck, enveloppe fibro élastique engainant les corps érectiles auxquels il adhère ; la couche celluleuse, lâche contenant des rameaux vasculaires et nerveux superficiels, le dartos pénien formé de fibres musculaires lisses et la peau qui est très extensible. Les enveloppes du pénis forment autour du gland un repli cylindrique, qui se dispose en manchon; le prépuce : c’est un repli cutané doublé dans toute son étendue par le dartos ; il comprend une face cutanée et une face muqueuse ; sa circonférence antérieure correspond au bord libre du prépuce et est appelée orifice ou anneau préputial. 

 Les organes érectiles

Ils sont constitués par les deux corps caverneux et le corps spongieux. Les corps caverneux et le corps spongieux sont constitués par un tissu érectile aréolaire composé de nombreuses travées, et une enveloppe blanchâtre, élastique, plus épaisse et plus résistante sur les corps caverneux que sur le corps spongieux : l’albuginée.  Le corps spongieux Il est impair et médian, situé dans la gouttière inférieure déterminée par les corps caverneux, il a la forme d’un cylindre engainant l’urètre spongieux. En avant, il se termine en formant le gland qui est séparé de la verge par le sillon coronal. En arrière, il présente une portion renflée en massue: le bulbe du pénis. Il est traversé sur toute sa longueur par l’urètre spongieux ; son épaisseur est plus importante au niveau de son segment proximal. -Urètre antérieur Il fait suite à l’urètre membraneux et se termine au sommet du gland par le méat urétral. Il comporte deux segments : périnéal et pénien. La paroi urétrale comprend deux tuniques, musculaire et muqueuse. Son segment périnéal est en rapport avec les racines des corps caverneux convergeant vers la ligne médiane (en haut et en avant), les muscles superficiels antérieur, le fascia superficialis, le tissu cellulaire sous cutané, le fascia superficiel du périnée et la peau (en bas et en arrière). Son segment pénien est en rapport avec les corps caverneux (en haut) et aux enveloppes du pénis (en bas). 7  Corps caverneux Ce sont deux constituants latéraux, pairs et symétriques, juxtaposés de part et d’autres de la ligne médiane ; ils délimitent deux gouttières longitudinales médianes ; la gouttière supérieure est occupée par la veine dorsale profonde de la verge, les artères dorsales et les nerfs dorsaux du pénis ; la gouttière inférieure, plus large et plus profonde, comblée par le corps spongieux et l’urètre. II-3 Vascularisation  Artères Il existe deux groupes d’artères : les artères profondes destinées aux corps érectiles et les artères superficielles, destinées aux enveloppes. La disposition du réseau vasculaire au sein des téguments péniens justifie l’utilisation de ces derniers comme principale source des lambeaux pédiculés dans la plastie de l’hypospadias. Les organes érectiles sont exclusivement irrigués par des branches de l’artère pudendale interne, branche de l’artère iliaque interne. – les artères profondes : artères caverneuses (corps caverneux), artère du bulbe du pénis, artères bulbo urétrales, artère dorsale du pénis. – les artères superficielles : ce sont des rameaux issus de l’artère pudendale externe (branche de l’artère fémorale commune), de l’artère périnéale et de l’artère dorsale du pénis (prépuce et frein du prépuce). L’urètre est irrigué par les artères du bulbe du pénis, bulbo urétrale et profonde dorsale du pénis.  Veines Les veines drainant les corps érectiles se jettent dans la veine dorsale profonde, qui rejoint le plexus de Santorini ; et celles drainant les enveloppes se jettent dans la veine dorsale superficielle et qui rejoint la veine saphène interne.  Les veines urétrales sont tributaires de la veine dorsale du pénis et du plexus latéro- prostatiques.  Lymphatiques Les collecteurs drainant les corps érectiles et le gland, cheminent le long de la veine dorsale profonde et se jettent dans les nœuds inguinaux superficiels et profonds ou directement dans les nœuds iliaques externes. Les collecteurs drainant les enveloppes cheminent le long de la veine dorsale superficielle et se jettent dans les nœuds inguinaux superficiels. Les lymphatiques de l’urètre sont tributaires des nœuds iliaques externes et inguinaux. II-4 Innervation Les organes érectiles sont innervés par des rameaux issus du nerf pudendal (le nerf dorsal de la verge et le nerf périnéal) et du nerf hypogastrique inférieur. Les enveloppes sont innervées par des rameaux du nerf pudendal et du nerf ilioinguinal. L’urètre est innervé par les nerfs caverneux du pénis, branche du plexus hypogastrique inférieur. 

ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES ET TRAITEMENT DE L’HYPOSPADIAS III.1 DIAGNOSTIC DE L’HYPOSPADIAS 

Circonstances de découverte Le diagnostic de l’hypospadias est clinique et ses circonstances de découverte sont variables :  En période néo natale, par le personnel médical ou para médical  Par les parents.  Lors d’une circoncision 9  Troubles urinaires : dysurie si méat sténosé  Troubles sexuels : difficulté ou impossibilité d’intromission chezl’adulte 

 Examen clinique 

L’examen physique doit préciser :  la topographie du méat urétral ; la présence d’un urètre hypoplasique, ainsi que le point de division du corps spongieux ;  la présence ou l’absence d’une coudure de verge  la forme du gland;  la taille de la verge (rechercher micro pénis associé) ;  les téguments : prépuce complet ou incomplet ; peau pénienne (souple cicatricielle, cartonnée, présence de fistule) ; le scrotum.  la position, les mensurations et la consistance des testicules; 

Examens para cliniques 

Les examens para cliniques ne sont pas nécessaires au diagnostic ; ils ne sont réalisés que pour rechercher un syndrome polymalformatif ou un état intersexué. o Biologie : – L’examen du caryotype permet de rechercher des anomalies chromosomiques, telles que le syndrome de Klinefelter 47, XXY, 48, XXY. – Bilan hormonal Il doit être fondé sur l’orientation clinique et cytogénétique ; le dosage de la testostéronémie, la dihydrotestostérone ; l’adrénocorticotrophine, le cortisol, la 17-Hydroxyprogesterone, la Δ-androstènedione, et le sulfate de déhydroépiandrostérone, afin d’éliminer une insuffisance surrénale associée à l’hypospadias. 10 o Imagerie : – Echographie abdomino- pelvienne. Elle recherche un utérus ou un reliquat utérin, les gonades, les surrénales. – Exploration cœlioscopique Elle permet d’explorer l’anatomie interne ; d’apprécier la nature et le volume des gonades, de les biopsier afin d’en préciser le type anatomo-pathologique.