Sévérité de l’infection
Dans les formes graves (environ 5% des cas), l’infection à SARS-CoV-2 entraine un orage cytokinique avec un état hyper-inflammatoire à l’origine de détresses respiratoires hypoxiques profondes : la physiopathologie fondamentale des pneumopathies virales sévères est le SDRA. Les études suggèrent que la mortalité des formes sévères induites par le SARS-CoV-2 est similaire à celle des SDRA d’autres causes infectieuses, chez les personnes jeunes mais aussi chez les sujets âgés hospitalisés en soins intensifs. Cinq à 20% des patients hospitalisés pour une infection à COVID-19 peuvent présenter un SDRA et nécessiter une ventilation mécanique.
Dans les formes sévères de COVID-19, on constate une activation fulminante de la coagulation et une consommation des facteurs de la coagulation. L’inflammation du parenchyme pulmonaire et des cellules endothéliales contribue probablement à la formation de micro-thrombus et favorise donc l’incidence élevée des complications thrombotiques veineuses voire artérielles chez les patients présentant des formes graves de l’infection. Le développement d’un sepsis, défini comme une réponse inflammatoire généralisée associée à une infection grave, peut se compliquer d’une défaillance multiviscérale.
Diagnostic – RT-PCR SARS-CoV-2
La détection de l’ARN de SARS-CoV-2 par Reverse Transcription – Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) à partir des muqueuses respiratoires du nasopharynx est la méthode standard de diagnostic. Certains facteurs peuvent contribuer à la présence de faux négatifs : en particulier la technique de recueil du prélèvement, le délai par rapport à l’exposition au virus et la souche virale. Les prélèvements respiratoires bas offrent une meilleure sensibilité que les prélèvements nasopharyngés mais sont plus invasifs. Tests sérologiques : La recherche d’Ig M ou G n’est pas recommandée en première intention dans le diagnostic de l’infection par le SARS-CoV-2. Toutefois, elle peut être utilisée pour documenter un antécédent d’infection par le virus : les Ig M apparaissent dans un délai de 2 semaines environ après les premiers signes de l’infection .
Depuis juin 2021, l’HAS recommande la détection d’anticorps sériques, témoins d’une primo-infection par le virus SARS-CoV-2, par méthode automatisable et/ou test diagnostique rapide (TDR) ou test rapide d’orientation diagnostique (TROD) dans différentes situations, en particulier pour le diagnostic initial chez les patients présentant des tableaux clinico-radiologiques évocateurs avec une RT-PCR négative.
Les TROD sont désormais aussi utilisés en contexte pré-vaccinal pour déterminer le schéma vaccinal adapté. Tests antigéniques : Ils consistent en un prélèvement par voie nasale ou salivaire avec un écouvillon. Le résultat en disponible en 15 à 30 minutes. Ils sont utilisés en deuxième intention car moins sensibles que la RT-PCR pour les sujets symptomatiques ou cas-contacts asymptomatiques. Imagerie scannographique : Les caractéristiques scannographiques de la pneumopathie à COVID-19 sont non spécifiques rendant la valeur du scanner thoracique injecté limitée pour le diagnostic de l’infection. Une méta-analyse de novembre 2020 suggère toutefois un bénéfice à l’utilisation du scanner thoracique injecté pour le diagnostic positif, en complément des paramètres cliniques ou biologiques, en particulier en cas de tableau évocateur d’un faux négatif avec suspicion clinique forte et une RT-PCR négative .
Prévention de l’infection
Depuis la fin de l’année 2020, de nombreux vaccins ont été créés et ont commencé à être utilisés dans le monde entier. Plusieurs d’entre eux ont démontré leur efficacité contre les formes symptomatiques, ainsi que sur le nombre d’hospitalisation, avec un profil de tolérance favorable et des effets indésirables systémiques graves rares .
Chez les patients à haut risque de forme sévère et non répondeurs à la vaccination ou non éligibles à la vaccination, des traitements par anticorps monoclonaux ont été développés en prophylaxie pré-exposition.
Aucune de ces thérapeutiques n’était disponible au moment de la constitution de la cohorte de cette étude et la prévention de l’infection reposait alors uniquement sur les mesures de distanciation sociale, les mesures d’hygiène et l’usage de dispositifs préventifs (comme les masques) . Un lien a pu être établi entre la mise en place de mesures préventives non pharmacologiques et la diminution du taux de reproduction du virus, à l’échelle mondiale .
Traitements spécifiques en situation curative
Au début de la pandémie, différents traitements antiviraux étaient suggérés comme pouvant avoir un effet au moins modéré sur la mortalité : hydroxychloroquine, lopinavir, interferon beta-1a etc. Mais ils ont tous été abandonnés faute de preuve d’efficacité et restent non recommandés . Au moment de la constitution de cette cohorte, peu de traitements avaient été étudiés et faisaient l’objet de recommandations :
Les glucocorticoïdes ont très tôt été évoqués comme traitement potentiel, sur la base de leurs propriétés immunomodulatrices, pouvant ralentir la progression des lésions pulmonaires inflammatoires. Au Royaume-Uni, l’essai RECOVERY a été mis en place pour évaluer l’effet potentiel de différents traitements sur la mortalité à court terme et la durée d’hospitalisation : les résultats suggèrent que l’utilisation de dexaméthasone chez les patients hospitalisés réduirait la mortalité sur les 28 premiers jours chez les patients oxygéno-réquerants ou sous ventilation mécanique invasive. C’est dans ce contexte que les patients de cette étude ont pu commencer à recevoir un traitement par corticothérapie dans le traitement des formes sévères.
La prévention des complications thrombo-emboliques de la maladie est rapidement apparue comme un enjeu majeur : le risque thromboembolique veineux est particulièrement important en cas d’infection par la COVID-19 en lien avec plusieurs facteurs de risque surajoutés au processus infectieux, dont la réduction de mobilité (d’autant plus chez les sujets âgés), l’obésité, et une réaction inflammatoire très marquée associée à plusieurs anomalies de l’hémostase en lien avec un état d’hypercoagulabilité. Une thromboprophylaxie anticoagulante est donc recommandée pour tous les patients hospitalisés pour la COVID-19 (hors contre-indication de l’anticoagulation). Des doses plus élevées d’anticoagulation, parfois qualifiées d' »intermédiaires » ont parfois été utilisées devant ce sur-risque d’évènement thromboembolique. Toutefois l’utilisation de ces posologies reste controversée et n’est pas recommandée à l’heure actuelle au niveau international.
A l’heure actuelle le traitement repose sur : Prévenir l’évolution vers une forme grave : Les patients à risque de faire des formes graves (non/mauvais répondeurs aux vaccins, patients immunodéprimés) peuvent recevoir un traitement par anticorps monoclonaux tel que casirivimab + imdevimab (Ronapreve) si le criblage identifie un variant delta ou sotrovimab s’il s’agit d’un variant omicron par exemple .
En dehors des anticorps monoclonaux dirigés contre le virus, d’autres traitements disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dont le remdesivir (chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 avec variant Omicron). Par ailleurs, en janvier 2022 l’HAS a autorisé l’accès précoce au traitement Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) pour les adultes atteints de COVID-19 ne nécessitant pas d’oxygénothérapie et à risque élevé d’évolution vers une forme grave de la maladie.
L’âge comme facteur de risque de la COVID
En effet, l’âge augmente la probabilité d’être infecté par le virus SARS-CoV-2 et est l’un des principaux facteurs de risque de forme grave et de mortalité par l’infection. Entre le 1er mars et le 16 juin 2020, 29 547 décès de patients COVID-19 ont été rapportés à Santé publique France ; 19 090 décès sont survenus au cours d’une hospitalisation (65%). Au moins 71% de ces patients décédés à l’hôpital étaient âgés de 75 ans ou plus . La mortalité hospitalière s’étend de moins de 5% parmi les patients de moins de 40 ans jusqu’à plus de 60% chez les patients de plus de 80 ans.
La susceptibilité à l’infection chez des individus de moins de 20 ans est approximativement deux fois plus faible que celle des sujets âgés de plus de 20 ans. Les symptômes cliniques se manifestent dans 21% des infections chez les sujets de moins de 20 ans, s’élevant à 69% chez les sujets âgés de plus de 70 ans. De ces faits, la nécessité de prévenir l’infection par le SARS-CoV-2 chez les sujets âgés est très vite apparue comme urgente.
Table des matières
CONTEXTE
I. LE SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME CORONAVIRUS
1) Une infection émergente
2) Physiopathologie
3) Présentation clinique
4) Sévérité de l’infection
5) Caractéristiques biologiques et radiologiques
6) Diagnostic.
7) Pronostic
8) Prise en charge thérapeutique
a. Prévention de l’infection
b. Traitements spécifiques en situation curative
II. SPECIFICITES DU SUJET AGE
1) L’âge comme facteur de risque de la COVID
2) Vieillissement du système immunitaire
3) Comorbidités
4) Perte d’indépendance fonctionnelle du sujet âgé
5) Fragilité
III. LE « COVID LONG »
IV. JUSTIFICATIF DE L’ETUDE
ARTICLE
ABSTRACT
BACKGROUND
METHODS
RESULTS
DISCUSSION
CONCLUSION
DECLARATIONS
REFERENCES
TABLES
FIGURES
PERSPECTIVES
ANNEXES
Annexe 1 : Score SOFA
Annexe 2 : Score de Charlson modifié
Annexe 3 : Clinical Frailty Scale
Annexe 4 : ADL de Katz
Annexe 5 : IADL de Lawton
