FISTULES VESICO-VAGINALES

L’Urètre

Dimensions et direction

L’urètre est un conduit exclusivement urinaire chez la femme. C’est un canal excréteur situé en arrière de la symphyse pubienne, en avant du vagin à sa paroi antérieure, sur toute sa hauteur. Il lui est pratiquement parallèle [21]. Il traverse le diaphragme uro-génital et présente trois segments fonctionnellement différents : supra diaphragmatique, diaphragmatique et infra diaphragmatique. Sa longueur anatomique est de 41 mm + /- 5 mm et son calibre est de 7mm. Sa longueur fonctionnelle correspond au segment impliqué dans la miction et est de 31 mm + /- 5 mm. Ce qui exclut l’urètre infra diaphragmatique. L’urètre est oblique en bas, en avant. Il est légèrement concave en avant ; dessine avec la base de la vessie un angle postérieur : l’angle urétro-vésical qui est de 100°. 

Rapports et moyens de fixité

L’urètre est soutenu par la paroi vaginale antérieure à laquelle il est intimement lié à travers le tissu conjonctif dense du septum urétro-vésical. L’urètre supra diaphragmatique est amarré au pubis par les ligaments pubovésicaux. L’urètre diaphragmatique situé dans le diaphragme uro-génital est entouré de son sphincter et répond en avant au ligament transverse du périnée. Ce 14 sphincter entoure l’urètre sur 20 mm environ et comprend deux parties : le muscle urétro-vaginal et le muscle compresseur de l’urètre. L’urètre infra diaphragmatique est solidement amarré au ligament pubourétral et est à des expansions du ligament suspenseur du clitoris.

L’Utérus

 L’utérus est un organe creux, musculaire et contractile, dont la fonction essentielle intervient au moment de la gestation pendant laquelle ses modifications sont très importantes : en effet, il reçoit l’œuf fécondé, sert de support nourricier pendant la gestation, et contribue à l’expulsion du fœtus à terme.

Situation

Cet organe impair et médian est situé dans la partie moyenne du petit bassin, entre :  En avant, la vessie  En arrière, le rectum  En bas, le vagin et le périnée  En haut, la cavité abdominale 

Rapport

Topographiquement, il faut distinguer 2 étages de rapports :  Portion sus vaginale  Portion sous vaginale. 15 Rapports de la portion sus vaginale  Rapports Péritonéaux Cette portion est partiellement recouverte de péritoine qui tapisse le fond utérin, la totalité de la face postérieure et la portion supérieure de la face antérieure Les feuillets péritonéaux se continuent :  latéralement vers la paroi pelvienne, constituant les ligaments larges  en avant avec le péritoine vésical, dessinant le cul-de-sac vésico-utérin  en arrière, avec le péritoine tapissant la face antérieure du vagin.  Rapports par l’intermédiaire du péritoine Latéralement, le contenu des ligaments larges et des paramètres  Ligaments larges notamment la portion intra-ligamentaire de l’artère utérine  Paramètres, en regard du col utérin : o Uretère, oblique en avant, en bas et vers la ligne médiane o Artère utérine, transversale, croisant l’uretère par en avant à 15mm du cul-desac latéral du vagin o Artère vaginale croisant par en arrière l’uretère pour gagner la face postérieure du vagin. Ainsi une section de l’uretère est possible lors de la ligature section de cette artère.  En avant, la vessie séparée du corps de l’utérus par le cul-de-sac vésico-utérin ; au contact du col : les 2 organes restant séparés par un espace chirurgicalement clivable. C’est cette proximité qui explique la forte probabilité de réaliser une brèche vésicale lors de l’hystérectomie.  En arrière, l’ampoule rectale Rapports de la portion intravaginale  La ligne d’insertion du vagin sur le col étant située dans un plan oblique en bas et en avant, le cul-de-sac vaginal apparait de profondeur variable 16  Par l’intermédiaire du vagin, elle répond : o Latéralement à la partie toute inférieure des paramètres et aux ligaments sacro-recto-génito-pubiennes ; o En avant à la face postérieure de la vessie par l’intermédiaire d’un espace chirurgicalement clivable : le septum vésico-vaginal laissant passer la partie terminale de l’uretère oblique en bas, un peu en avant et vers la ligne médiane. 5.4. Vascularisation  Artères : trois paires d’artères, d’importance variable, assure la vascularisation de l’utérus : artère utérine essentielle, artère ovarique et artère du ligament rond, très accessoire o L’artère utérine nait du tronc antérieur de l’artère iliaque interne soit isolément, soit entre l’artère ombilicale et l’artère vaginale. Cette artère utérine croise l’uretère dans sa portion pelvienne. Elle donne à l’uretère des rameaux urétéraux en T : c’est ce qui explique les lésions urétérales observées lors des hystérectomies. o L’artère ovarique nait de l’aorte abdominale au niveau L2 : elle croise l’uretère au niveau de L2-L3 en se plaçant latéralement par rapports à lui. o L’artère du ligament rond nait de l’artère épigastrique inférieure  Veines : elles se drainent dans la veine iliaque externe en formant un système antérieur (pré-urétéral) et postérieur (retro-urétéral) plus important. 6. Vagin Le vagin, organe de copulation est un conduit musculo-membraneux épais et résistant étendu du col de l’utérus à la vulve. 17 6.1. Direction et mesures Axe du vagin En station debout, l’axe du vagin est parallèle à l’axe du détroit supérieur et passe par la vertèbreS3 ou S4. Il forme avec l’horizontale un axe de 60° environ Longueur du vagin Est en moyenne pour la paroi antérieure 7+/- 1 cm et celle de la paroi postérieure de 9+/- 1 cm 6.2. Configuration interne Le vagin normal présente une surface interne très irrégulière marquée par des rides des colonnes et des sillons repères. 7. Modifications topographiques du bas appareil urinaire au cours de l’accouchement [24] Les connexions anatomiques de l’appareil génital et des segments inférieurs de l’appareil urinaire (uretères terminaux, vessie, urètre) expliquent la genèse des troubles mictionnels observés dans les suites immédiates ou tardives de l’accouchement. Lorsque la présentation n’est pas franchement engagée, la grossesse demeure sans influence sur la topographie normale du bas de l’appareil urinaire. Le col vésical se trouve toujours situé à 2 ou 3cm en arrière de la partie moyenne au-dessus de la ligne qui relie le bord inférieur du pubis à la 5ième pièce sacrée. La base de la vessie demeure au-dessus de cette ligne repère. La direction de l’urètre forme avec la vessie un angle urétro-vésical postérieur de 90 à 130°, et avec la verticale un angle inférieur à 30°. Mais l’engagement actif (qui chez la primipare peut précéder un travail de plus d’un mois) transforme les normes.