EVALUATION DE L’EFFICACITE DU BLOC PUDENDAL EN GYNECOLOGIE

Réalisation du bloc pudendal 

Position du patient (13) Le bloc pudendal est réalisé chez une patiente en position gynécologique, de préférence sous anesthésie générale légère ou sédation pour limiter l’inconfort du geste. 

Repère anatomique pour l’anesthésie

Le point de ponction sur la peau se situe à 2 cm de la tubérosité ischiatique, à son bord médial et 2 cm latéralement au centre de l’anus (Figure 5).

Les solutions anesthésiques 

La ropivacaïne 5 mg/ml semble être l’anesthésique local de choix puisqu’elle procure une analgésie d’une douzaine d’heures pouvant être avantageusement potentialisée par 11 l’adjonction de clonidine à la posologie d’1 mcg/kg. Ce mélange donne, en pratique, une analgésie d’une durée de 18 à 24 heures. D’autres produits anesthésiques peuvent être aussi utilisés comme la bupivacaïne ou la lidocaïne. Dix à quinze ml de solution anesthésique peuvent être injectés de chaque côté. Les anesthésiques locaux adrénalinés sont à proscrire en raison du caractère terminal de l’artère honteuse interne qui est proche. Selon le type d’intervention, une prémédication peut être nécessaire.

Technique anesthésique avec neurostimulation 

(16) Après anesthésie locale cutanée, une aiguille isolée à biseau court de 100 mm, reliée au stimulateur est introduite perpendiculairement à la peau dans un plan horizontal et sagittal en rasant le bord médial de la tubérosité ischiatique. Le franchissement de l’aponévrose périnéale est parfois perceptible (Figure 6). Après diminution de l’intensité du courant de stimulation entre 0,5 et 1 mA, les réponses motrices optimales recherchées sont : – une contraction de sphincter de l’anus (réponse rectale inférieure), – et/ou une contraction du muscle constricteur de la vulve, – et/ou du muscle bulbocaverneux (réponse périnéale), – et/ou une contraction de la région clitoridienne (réponse clitoridienne). Le nerf pudendal n’ayant pas toujours donné ses branches collatérales au point de stimulation, ces trois réponses motrices peuvent être concomitantes. Il est également possible d’affiner la recherche en mobilisant l’aiguille légèrement vers le haut ou le bas. Figure 5 : Point de ponction du bloc pudendal par Bolandard (13) Figure 6 : Bloc pudendal avec neurostimulation par Bolandard (13) 13 On injecte ensuite le produit anesthésique après un test d’aspiration vérifiant l’absence d’une ponction vasculaire. Le geste est reproduit à l’identique de l’autre côté selon le type d’intervention. Il est recommandé d’attendre 15 mn avant de débuter la chirurgie. Une analgésie de la région périnéale est ainsi obtenue pendant plusieurs heures. L’analgésie postopératoire est assurée par des anti-inflammatoires non-stéroïdiens, du paracétamol, et parfois de la morphine si l’EVA est supérieure à 5.

Technique de repérage clinique

On utilise une aiguille à ponction lombaire : – Pour la voie transvaginale, on repère l’épine sciatique. En plaçant l’olive du guide sur la pulpe du majeur, on pousse l’aiguille 1 cm au dessus du bord. – Pour la voie transpérinéale, on insère l’aiguille à la verticale, sur le bord médial de la tubérosité ischiatique, jusqu’au franchissement de la membrane obturatrice, où on peut sentir une perte de substance. Après aspiration vérifiant la position de l’aiguille, 10 ml sont poussés. L’opération est réalisée de l’autre côté, la même main est utilisée.

Indications

Les indications anesthésiques et/ou analgésiques du bloc pudendal en chirurgie gynécologique sont : – les bartholinites,  – biopsies vulvaires, – skénite, – reprise de cicatrice d’épisiotomie, – et plus généralement tous gestes chirurgicaux périnéo-vulvaires compatibles avec le territoire d’innervation du nerf pudendal. Les indications en obstétrique sont : – l’accouchement par ventouse ou forceps, – et les douleurs vaginales ou périnéales lorsqu’une analgésie périmédullaire est contre-indiquée ou non désirée. Les indications en chirurgie proctologique sont : – les cures d’hémorroïdes, cures de fissures anales, – la chirurgie de la statique rectale par voie périnéale, et les réparations sphinctériennes. En algologie, ce bloc peut être intéressant pour la prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique d’algies périnéo-vulvaires. 

Contre-indications 

Les contre-indications à ce bloc sont : – le refus du malade, 15 – l’allergie reconnue aux anesthésiques locaux, – les troubles majeurs de la crase sanguine, – l’infection aux points de ponction.

Complications 

Les complications potentielles peuvent être : – la toxicité systémique des anesthésiques locaux, – l’hématome ischio-rectal, – l’infection ou un abcès profond, – un traumatisme fœtal, – ou l’injection directe intraneuronale d’anesthésique local. En pratique, ces complications sont exceptionnelles lorsque du matériel adapté est utilisé et que les tests de sécurité sont réalisés.