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La radiothérapie conventionnelle
Le fractionnement
La durée totale de la radiothérapie externe est un facteur déterminant pour le pronostic des cancers des VADS. Le fractionnement peut concerner le temps total ou la dose totale. Dans la littérature les résultats du traitement par radiothérapie conventionnelle du cancer de l‟hypopharynx n‟étaient pas satisfaisants. Ainsi dans le but d‟améliorer ces résultats, plusieurs études ont analysé les modifications du fractionnement et de la durée de traitement et ont conclu que : la radiothérapie hyperfractionnée, la réduction du temps total de traitement, la radiothérapie accélérée améliorent le contrôle tumoral et parfois même la survie mais au prix d‟une toxicité aiguë importante [49,67]. Dans notre série deux types de fractionnement ont été utilisés: un fractionnement normal et un hypofractionnement qui n‟était toujours que palliatif. Dans 22,7% des cas la RTE était hypopfractionnée et à visée palliative. Cela est dû au nombre élevé de malades par rapport à la capacité de la structure, aux contraintes liées à la distance géographique, et au personnel médical insuffisant.
L’étalement
L‟analyse de l‟étalement se confond avec celle du fractionnement qui implique aussi bien le temps total que la dose totale [67]. À des délais de mise en place des thérapeutiques d‟importance variable peut s‟ajouter, dans certains cas, un allongement de la durée des irradiations. L‟étalement de l‟irradiation et les modalités de fractionnement constituent le facteur temps, dont les différents aspects et les relations avec les résultats ont été largement étudiés dans la littérature depuis plusieurs décennies [75]. L‟allongement de la durée de la radiothérapie pourrait favoriser une perte du contrôle tumoral [67]. Le raccourcissement de la durée totale du traitement, plus récemment étudié, s‟est avéré particulièrement intéressant dans l‟amélioration des résultats [75]. Dans notre série les étalements étaient assez longs, en moyenne 52,88 jours pour les fractionnements normaux et 20,25 jours pour les hypofractionnements. Cette prolongation relative pourrait s‟expliquer par les pannes du matériel de radiothérapie, le manque de personnel, les complications cutanéo-muqueuses qui imposent un arrêt transitoire du traitement.et l‟état générale de nos patients.
La dose
La dose délivrée est adaptée au risque de récidive ; mais il est classique de délivrer dans un premier temps 50 Gy en 25 fractions (à raison de 5 séances par semaine), avec une réduction à la moelle à partir de 40 Gy. Dans un second temps un complément locorégional délivre 20 Gy en 10 fractions lors d‟une radiothérapie exclusive et16 Gy en 8 fractions lors d‟une radiothérapie postopératoire avec des marges chirurgicales positives ou une rupture capsulaire ganglionnaire [54]. A notre niveau, la dose délivrée était variable selon le type de radiothérapie utilisé ; les patients qui étaient éligibles à une radiothérapie curative exclusive ont reçu une dose totale de 70 Gy suivi d‟un surdosage sur un champ réduit, tandis que la dose délivrée dans la RTE palliative était aux alentours de 30 Gy.
La tolérance
Le souci d‟obtenir le meilleur taux de contrôle locorégional possible de la maladie conduit à délivrer une forte dose d‟irradiation dans un volume incluant la tumeur primitive et les aires ganglionnaires. Cela n‟est pas sans conséquence sur les tissus sains inclus dans le volume irradié, parmi lesquels: la peau, les muqueuses, des pièces osseuses et cartilagineuses, les dents, les glandes salivaires [56]. Dans la littérature, les effets secondaires observés sont essentiellement la radiodermite et la radiomucite imposant parfois l‟arrêt du traitement qui est un facteur pronostique péjoratif pour le contrôle de la maladie et la survie [67].Dans notre série, la radiothérapie était émaillée de complications aigues essentiellement à type de :
Xérostomie, radiomucite, dysphagie, de cervicalgies et de fistule pharyngotrachéal . Cependant la tolérance N‟a pas pu être précisée chez 10 patients irradiés soit 45%, cela est probablement dû aux différents facteurs qui empêchent un suivi régulier des malades. Nous n‟avons pas évalué les complications chroniques dans notre série par défaut de suivi.
Les réactions tardives surviennent dans les 3 mois à 6mois après le traitement et sont souvent peu réversibles. Elles sont dues à une altération des tissus à renouvellement lent, et constituent le facteur limitant de la radiothérapie [56].La radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI)
Le développement de la radiothérapie conformationnelle représente une évolution majeure
L‟intégration des images scannographiques dans la planification des plans de traitement permet la représentation tridimensionnelle des volumes cibles et des organes à risque. Le progrès de cette technique, devenue opérationnelle en France au cours de l‟année 2000, réside essentiellement dans sa capacité à épargner les organes à risque et à couvrir de façon plus efficace (plus homogène et plus précise) les volumes cibles. Les principales études évaluant la radiothérapie conformationnelle dans le traitement des cancers des VADS, ont toutes conclu à sa supériorité sur les techniques classiques, que l‟objectif ait été la couverture du volume tumoral macroscopique et /ou la diminution de la dose reçue par les organes à risque. Mais il n‟ya pas encore d‟étude définitive pouvant faire conclure à la supériorité de la radiothérapie conformationnelle notamment de la radiothérapie conformationnelle par modulation d‟intensité, sur les techniques classiques en terme de contrôle tumoral et de survie [79,67].
Les thérapies ciblées
La connaissance des mécanismes cellulaires impliqués dans la genèse et le développement des tumeurs malignes a mis en évidence de nouvelles cibles thérapeutiques et notamment la voie de l‟EGF. Cette stratégie a été validée en ORL en association avec la radiothérapie pour les tumeurs localement avancées, inopérables, et avec la chimiothérapie en cas de maladie récidivante inopérable et / ou métastatique. Le cétuximab a fait l‟objet de plusieurs essais et a prouvé son efficacité dans le cadre des traitements des carcinomes épidermoïde des VADS [66,82]. Cependant ces traitements présentent une toxicité essentiellement cutanée et unguéale [66,82].
La réponse au traitement
L‟interprétation des résultats thérapeutiques obtenus dans la littérature sera difficile car plusieurs paramètres interviennent dans cette évaluation : des facteurs cliniques et biologique liés à la tumeur, son histologie, le statut ganglionnaire, l‟état général du malade et les techniques variées utilisées [67]. Dans notre série l‟analyse de la réponse au traitement est assez délicate et non spécifique, par défaut de suivi. L‟évaluation de la réponse au traitement n‟était faite que pour 67,5% de nos malades traités. La réponse était complète pour 8,3% et partielle pour 11,1% et une progression chez 13,9%. Ces résultats médiocres pourraient être en rapport avec le retard diagnostic: les patients sont vus après de longues péripéties, consultation chez les tradithérapeutes, personnel peu informé, ensemble de faits traduisant la sous médicalisation. ,majorés par les interruptions thérapeutiques.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS SUR L’HYPOPHARYNX
1. GENERALITES
1.1. Anatomie
1.1.1. Configuration générale
1.1.2. Anatomie descriptive et rapports
1.1.3. Vascularisation -Innervation
1.1.4. Drainage lymphatique
1.2. Physiologie
1.3. Histologie
1.4. Epidémiologie des cancers de l’hypopharynx
1.4.1. Epidémiologie descriptive
1.4.1.1. La fréquence
1.4.1.2. L’incidence
1.4.1.3. Age de survenue
1.4.1.4. Mortalité
1.4.2. Epidémiologie analytique
1.4.2.1. Facteurs prédisposants
1.4.2.2. Lésions prédisposantes
II. ETUDE CLINIQUE
1. DIAGNOSTIC POSITIF
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Interrogatoire
1.3. Examen clinique
1.3.1. Examen de la peau cervico-faciale
1.3.2. Examens des Muqueuses
1.3.3. La laryngoscopie indirecte (LI) permet de
1.4. Les Examens paracliniques
1.4.1. La nasofibroscopie
1.4.2. Imagerie médicale
1.5. Bilan d‟extension
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV. DIAGNOSTIC LESIONNEL
1. HISTOLOGIE
2. POINTS DE DEPART ET EXTENSION
3. CLASSIFICATION TNM
V. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
2.1. Bilan préthérapeutique
2.2. La chirurgie
2.2.1. Traitement de la tumeur
2.2.2. Traitement des aires ganglionnaires
2.3. La radiothérapie
2.3.1. Techniques d’irradiation
2.3.2. Les complications.
2.4. La chimiothérapie
2.4.1. Produits utilisés et protocoles
2.4.2. Les effets secondaires de la chimiothérapie
2.4.3. Les thérapies ciblées
3. Les indications
3.1. Traitement de la tumeur
3.2. Traitement des aires ganglionnaires
4. Résultats
5. Prévention
DEXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
1. CADRE D‟ETUDE
1.1. Les infrastructures
1.2. Méthodes
1.2.1. Description de l‟étude
1.2.2. Recueil des données
1.2.3. Méthodologie
1.2.4. Les limites méthodologiques
II. RESULTATS
1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. La fréquence
1.1.1. L‟âge
1.1.2. Le sexe
1.1.3. La répartition de l‟âge selon le sexe
1.1.4. La répartition des malades par année
1.2. Les facteurs de risque L’alcool et le tabac
2. Les données cliniques
2.1. Délai de consultation
2.2. Signes cliniques
2.3. Le score de OMS
2.4. Examen des aires ganglionnaires
3. Les données paracliniques
3.1. Les Données Biologiques
3.2. Les Données Endoscopiques
3.3. le type de l‟endoscopie
3.3.1. Les aspects macroscopiques des lésions
3.3.2. Le point de départ de la lésion
3.3.3. L‟extension locale
3.4. Les données histologiques
3.5. Bilan d‟extension
3.5.1. La répartition par stade
3.5.2. site de métastases
4. DONNEES THERAPEUTIQUES
4.1. La chirurgie
4.2. La radiothérapie
4.2.1. Les buts de la RTE
4.2.2. Les Paramètres de la RTE
4.2.2.1. La dose de la RTE
4.2.2.2. Fractionnement de la RTE
4.2.2.3. Le nombre de séances
4.2.2.4. L‟étalement de la RTE
4.2.2.5. La tolérance à la RTE
4.3. La chimiothérapie
4.3.1. Type de La chimiothérapie
4.3.2. Protocole de chimiothérapie
4.4. La réponse au traitement
5. DONNEES EVOLUTIVES
6. LE PRONOSTIC
III. DISCUSSION
1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. L‟incidence
1.2. Âge
1.3. Sexe
1.4. Facteurs de risque
1.4.1. Tabac et alcool
1.5. La répartition géographique
2. DONNEES CLINIQUES
2.1. Délai de consultation
2.2. Selon la symptomatologie
3. AU PLAN ENDOSCOPIQUE
4. DONNEES PARACLINIQUE
4.1. Les Données Biologiques
4.2. L‟étude histologique
4.3. Le bilan d‟extension
5. LES DONNEES THERAPEUTIQUES
5.1. Le traitement chirurgical
5.1.1. La chirurgie de la tumeur
5.1.2. La chirurgie de reconstruction
5.1.3. Le curage ganglionnaire
5.2. La chimiothérapie
5.2.1. La chimiothérapie d‟induction
5.2.2. La chimiothérapie concomitante
5.2.3. La chimiothérapie palliative
5.2.4. La radiothérapie
5.2.4.1. La radiothérapie conventionnelle
5.2.4.1.1. Le fractionnement
5.2.4.1.2. L‟étalement
5.2.4.1.3. La dose
5.2.4.1.5. La tolérance
5.2.4.2. La radiothérapie conformationnelle par modulation d‟intensité
5.2.5. Les thérapies ciblées
5.2.5.1. La réponse au traitement
6. TRAITEMENTS ADJUVANTS
6.1. Le Pronostic
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
