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Limites de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective qui rapporte des données dont l’issue des parturientes est déjà connue. Les données de notre étude sont issues de dossiers médicaux et certains détails de prise en charge ainsi que les complications rencontrées peuvent manquer. Nous n’avons, par exemple, enregistré aucun cas de septicémie. La chorionicité des grossesses multiples n’a pas été renseignée. Cette situation peut être expliquée par deux principaux faits. La première raison est l’échographie obstétricale faite tardivement. Réalisée tôt, elle peut aider au diagnostic de chorionicité. En effet elle doit être réalisée au mieux entre 10 et 12 SA mais dans tous les cas avant 15 SA afin d’avoir la certitude de la chronicité [20]. Les réalités sociales et économiques de la population sénégalaise font que la plupart des patientes ont tendance à démarrer leurs visites prénatales après le premier trimestre. Selon les données de la 6ème Enquête Démographique et de Santé, près de 40 % des femmes enceintes avaient effectué leur première consultation prénatale au-delà du 4ème mois de grossesse [36]. Enfin, l’examen du placenta après accouchement permet de poser le diagnostic de chorionicité mais non notifié systématiquement dans les dossiers médicaux.
Forces de l’étude
Notre étude s’étale sur une durée de 8 ans et inclut 42 870 patientes ayant accouché au CSPMS sur une population en âge de procréer estimée à 51 773 femmes. Nous pouvons donc considérer notre échantillon comme représentatif de la population. Les données recueillies sont fiables car l’enregistrement est continu et ne concerne pas seulement les paramètres étudiés dans étude mais un nombre important de paramètres d’ordre sociodémographique, obstétrical et néonatal.
Fréquence
La fréquence des grossesses multiples était de 2,9% (N=1250) dont 2,8% de grossesses gémellaires sur un total de 42870 grossesses. La fréquence des grossesses multiples dans notre est plus élevée que celles d’autres pays d’Afrique comme la Tunisie [15], le Congo Brazzaville [14] et le Madagascar [37] qui sont autour de 1,7%. Cependant, Kouamé rapporte une fréquence de 4,9% en Côte d’Ivoire [13]. Il est utile de noter que dans les pays développés comme la France et les Etats-Unis, le taux de grossesses multiples connait une tendance à la hausse en raison du recul de l’âge maternel et du recours aux méthodes de traitement de l’infertilité [38, 39].
Pathologies médicales au cours de la grossesse
La prévalence élevée de l’hypertension artérielle au cours des grossesses multiples a été plusieurs fois décrite dans la littérature. Dans notre étude, il y avait 2,4 fois plus de risque d’avoir une hypertension artérielle au cours d’une grossesse multiple qu’au cours d’une grossesse monofoetale. Ceci s’accordait avec les résultats de Sibai et al. qui rapportaient un risque 2,04 fois plus élevé de développer une hypertension artérielle au cours d’une grossesse multiple. Buhling et al. trouvaient également que le risque d’hypertension artérielle était majoré au cours des grossesses multiples [40, 41]. Une corrélation négative était retrouvée entre le diabète gestationnel et les grossesses multiples. Nos résultats sont à l’encontre de ceux rapportés par Gérardin et al. qui, à travers leur étude, montraient qu’il y avait 1,9 fois plus de risque de faire un diabète gestationnel au cours d’une grossesse multiple.
Le diabète gestationnel résulte d’une insuffisance relative en insuline secondaire à l’effet diabétogène des hormones placentaires (hormone lactogène placentaire, progestérone et cortisol). La masse placentaire plus importante des grossesses multiples augmente la quantité de ces hormones placentaires et, par conséquent, théoriquement, le risque de développer un diabète gestationnel [5, 42]. Cependant, même si la glycémie à jeun est recommandée dans le bilan prénatal au Sénégal, il est fréquent d’observer que des parturientes n’en ont pas bénéficié au cours de leur grossesse. En outre, elle n’est pas systématique à l’admission. D’autres études comportant des données plus exhaustives concernant cette variable sont nécessaires pour se prononcer sur la relation entre diabète gestationnel et grossesse multiple.
Pathologies gravidiques obstétricales
Rupture prématurée des membranes
Le risque de rupture prématurée des membranes n’était pas plus important au cours des grossesses multiples, il n’y avait d’ailleurs aucune différence du point de vue statistique entre grossesse multiple et grossesse monofoetale. Dans la littérature, très peu d’auteurs se sont intéressés à l’impact des grossesses multiples dans la survenue de rupture prématurée des membranes. Cependant, Luke et Brown établissaient que le risque de rupture prématurée des membranes augmentait avec le rang de grossesse [4]. Buanga retrouvait, dans ses travaux, une fréquence de 27% de rupture prématurée des membranes au cours des grossesses gémellaires[43].
Hématome rétro placentaire
Le risque de survenue d’un hématome rétroplacentaire au cours d’une grossesse multiple peut s’expliquer par la présence des deux placentas ou plus mais aussi par la présence de cofacteurs tels que l’âge maternel, la multiparité, la rupture prématurée des membranes, l’anémie, et les troubles liés à l’hypertension, qui sont tous augmentés lors les grossesses gémellaires [44]. En parallèle, les résultats de Ananth montrent que les facteurs de risque d’hématome rétro placentaire des grossesses gémellaires sont différents de ceux des grossesses monofoetales bien que le risque soit accru au cours des grossesses gémellaires [45]. Nos résultats contredisent cependant ceux de la littérature. En effet, il y avait 0,49 fois moins de risque d’en faire au cours des grossesses multiples.
Complications obstétricales directes
Madar H et al. rapportaient à travers leur étude que, comparativement aux femmes ayant une grossesse unique, les femmes porteuses d’une grossesse gémellaire avaient un risque multiplié par quatre de faire des complications maternelles graves à la fois avant et après l’accouchement [46]. Andriamady et al. concluaient en affirmant que les grossesses multiples entrainaient de forts taux de morbidité́ et de mortalité materno-fœtales [37].
Pré éclampsie sévère/éclampsie
Plusieurs auteurs se sont intéressés à la relation entre prééclampsie et grossesses multiples. En 2009, sur une série de 11311 grossesses monofoetales et 593 grossesses gémellaires, Suzuki et Igarashi soulignaient que la survenue de la prééclampsie au cours des grossesses gémellaires était significativement plus élevée qu’au cours des grossesses monofoetales [47]. Le risque accru de prééclampsie au cours des grossesses multiples serait dû à une exposition maternelle plus importante aux villosités choriales avec une augmentation de la masse placentaire et à un taux élevé de β HCG pendant la grossesse [48, 49] . Les résultats de plusieurs études confortent les nôtres [40, 50-53].
Hémorragie du post-partum
L’hémorragie du post partum reste un problème de santé publique dans les pays en développement. Après un accouchement multiple, la surdistension utérine peut retarder (rendre moins efficace) la rétraction utérine augmentant ainsi le risque d’hémorragie. Ainsi, les grossesses multiples sont considérées comme étant un facteur de risque d’hémorragie du post-partum [54].
Les résultats de notre étude sont en phase avec ceux retrouvés dans la littérature : il y avait 3 fois plus de risque d’hémorragie du post-partum après accouchement multiple. En 2007, Suzuki et al. retrouvaient un risque 18 fois plus important au cours des grossesses gémellaires [55]. Une attention particulière doit être accordée à la surveillance de toute femme dans les heures qui suivent l’accouchement, plus particulièrement en cas de grossesse multiple.
Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS
I. Définitions
1. Grossesse
2. Grossesse monofoetale
3. Grossesse multiple
II. Rappels sur les grossesses multiples
1. Épidémiologie des grossesses multiples
2. Étiopathogénie des grossesses multiples
3. Particularités de la surveillance des grossesses multiples
4. Mode d’accouchement des grossesses multiples
5. Complications des grossesses multiples
6. Pronostic des accouchements multiples
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs de l’étude
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
II. Cadre de l’étude.
1. Site de l’étude
2. Description du Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor
III. Méthodologie
1. Type et durée d’étude
2. Population d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Définitions opérationnelles
5. Collecte et analyse des données
IV. Résultats
1. Résultats descriptifs
2. Résultats analytiques
V. Discussion
1. Limites de l’étude
2. Forces de l’étude
3. Fréquence
4. Pathologies médicales au cours de la grossesse
5. Pathologies gravidiques obstétricales
6. Pronostic de l’accouchement
7. Pronostic foetal et néonatal
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
