GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE

QU’EST-CE QUE LA TUBERCULOSE ?

La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse contagieuse dont la transmission est interhumaine et se fait par voie aérienne. La TB est une maladie mortelle mais curable qui constitue jusqu’à nos jours l’une des maladies les plus meurtrières dans le monde et particulièrement dans les pays en voie de développement (WHO, 2015). La TB humaine est due principalement à un nombre limité de variants d’une espèce de Mycobactéries regroupés sous l’appellation de « Complexe Mycobacterium tuberculosis » (MTBC) dont la plus importante est Mycobacterium tuberculosis connue aussi sous l’appellation de BK pour « Bacille de Koch ». Cette dernière cause la majorité des cas de TB humaine. L’homme demeure actuellement le principal réservoir naturel de M. tuberculosis (Van Soolingen et al., 1997), mais la maladie touche également de nombreuses espèces animales. Les poumons sont à la fois la porte d’entrée des bacilles tuberculeux et l’organe de prédilection pour le développement de la maladie.

HISTOIRE ET DATES MARQUANTES DE LA TB

La TB est l’une des maladies les plus anciennement connues par l’homme. Elle a déjà été mentionnée dans les textes des médecines grecque, chinoise, égyptienne et indienne datant de plus de 2000 ans (Daniel, 2005; Daniel, 2006). L’analyse d’échantillons de momies égyptiennes humains datant de 4400 ans avant aujourd’hui (2050-1650 BC) a démontré la présence de souches de M. africanum (Zink et al., 2003). Trois formes principales de maux ont été désignées par les historiens comme étant de la TB : le « mal de Pott » défini par des séquelles caractéristiques au niveau des vertèbres (Crubézy et al., 1998), les scrofules correspondant à des ganglions infectés au niveau du cou avec écoulement de pus et la TB pulmonaire dont des épidémies à grande échelle ont été identifiées au XVIIème siècle. La maladie portait au XVII ème et XVIIIème siècle les noms de « phtisie pulmonaire » ou de « consomption » qui signifient respectivement amaigrissement excessif et décharnement (Aronowitz, 2004). En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin démontra expérimentalement le caractère contagieux de la TB. Il démontra la transmission de la maladie à des lapins inoculés avec des broyats de lésions tuberculeuses humaines et bovines (Major, 1945). Plus tard, en 1882, le microbiologiste allemand Heinrich Hermann Robert Koch a mis en évidence le lien existant entre la TB humaine et l’agent pathogène M. tuberculosis aussi dénommé Bacille de Koch (Major, 1945). Les premières thérapies médicamenteuses commencèrent en 1944. Cette étape marqua une étape très importante dans l’histoire de la TB. Des composés tels que le sanocrysin (sel d’or proposé par Robert Koch), la vitamine D, des sulphones dont les efficacités n’ont jamais été prouvées ont été testées au tout début des thérapies antituberculeuses (Benedek, 2004; Dutau, 2005). L’activité antituberculeuse de la streptomycine (SM) fut mise en évidence plus tard et Lehman réalisa la synthèse de l’acide para-amino salicylique (PAS). Cette même année fut également marquée par l’identification des premiers cas de résistance à la streptomycine (McDermott et al., 1947; Youmans et al., 1947). L’isoniazide (INH) fut découvert par Domagk en 1952 et la rifampicine (RIF) en 1967. La RIF et l’INH deviendront les deux antituberculeux piliers de la lutte contre la TB plus tard. En 1980, la Pyrazinamide (PZA) fut introduite dans le schéma thérapeutique de base de la TB et une multi-thérapie combinée avec la RIF et l’INH permit d’obtenir la guérison de plus de 95% des patients avec une durée de traitement de 6 mois (Webb et Davies, 1998). L’évolution du traitement de la TB ainsi que les découvertes sont récapitulées dans la figure 1. Figure 1: Découverte des antituberculeux et évolution du traitement de la TB au cours du temps  L’épidémie de VIH/SIDA a été à l’origine de la réémergence de la TB dans les années 1980, notamment dans les pays africains (Corbett et al., 2003; Dye et al., 2005). Une synergie existe entre l’infection par le VIH-SIDA et l’infection par la TB. En effet, l’infection par le VIH favorise l’évolution d’une TB latente en TB maladie active alors que M. tuberculosis stimule les réplications du virus VIH et l’évolution naturelle du SIDA (Lesprit et Molina, 1996).

EPIDEMIOLOGIE DE LA TB DANS LE MONDE (WHO, 2015)

Malgré les progrès de la lutte contre la TB et le potentiel de guérison de tous les cas de TB, la maladie figure désormais au même titre que le VIH-SIDA parmi les principales causes de décès dans le monde (WHO, 2015). D’après les estimations de l’OMS, la TB a tué 1,5 millions de personnes dont 400000 VIH-positives en 2014. 9,6 millions de personnes auraient contracté la TB en 2014 dont 12% de VIH-positives (WHO, 2015). II.1.3.1 DISTRIBUTION MONDIALE DES CAS DE TB Sur les 9,6 millions de nouveaux cas enregistrés en 2014, 58% proviennent des régions de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. La région africaine comptabilisait 28% des cas avec la plus lourde charge par rapport à sa population (281 cas pour 100000 habitants), soit plus du double de la moyenne mondiale de 133 cas pour 100000 habitants. L’Inde, l’Indonésie et la Chine comptaient le plus grand nombre de cas : 23%, 10% et 10% respectivement du total mondial (figure 2). Un quart de la population mondiale est estimé être infecté par M. tuberculosis. GENERALITES 8 Figure 2: Incidence de la TB dans le monde en 2014 *Incidence estimée en nombre de nouveaux cas par 100000 habitants par année 

EMERGENCE DES CAS DE RESISTANCE

Les facteurs pouvant expliquer l’émergence et la propagation des souches pharmacorésistantes sont l’utilisation de traitements inappropriés, la mauvaise observance de ces traitements ou encore l’utilisation de médicaments de mauvaise qualité (WHO, 2001). Les souches MR définies comme des souches résistantes à au moins l’INH et à la RIF, sont plus complexes à traiter et nécessitent des traitements plus longs (jusqu’à 2 ans) et plus onéreux (jusqu’à 100 fois le prix d’un traitement d’une souche sensible) avec une efficacité réduite. (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/print.html). En 2014, 480000 cas de TB ont été estimés MR dont un quart seulement ont été détectés et notifiés. 3,3% des nouveaux cas de TB (figure 3) et 20% des patients traités précédemment sont atteints de la TB-MR. 190000 décès ont été estimés dus à la TB-MR. Plus de la moitié des cas de TB-MR (54%) provient de l’Inde, de la Chine et de la Fédération de Russie.  Figure 3: Distribution des nouveau cas de TB MR en 2014 La TB Ultrarésistante (TB-UR), définie comme à la fois MR et résistante aux fluoroquinolones et à un antibiotique de seconde ligne injectable (aminoglycoside ou capréomycine) (CDC, 2006; Jassal et Bishai, 2009) a été signalée dans 105 pays en 2015. 9,7% des cas de TB-MR sont UR. (Klopper et al., 2013; Udwadia et al., 2012; Velayati et al., 2009)

EVOLUTION DE LA TB MONDIALE

Entre 1990 à 2015, la mortalité par TB a diminué de 47%. 43 millions de vies ont été sauvées entre 2000 et 2014 suite à des diagnostics et des traitements plus efficaces. L’objectif consistant à réduire de moitié le taux de mortalité par la TB en 2015 par rapport en 1990 a été atteint dans 4 régions de l’OMS : Amériques, Méditerranée occidentale, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental ; ainsi que dans 11 pays à forte charge : Brésil, Cambodge, Chine, Ethiopie, Inde, Myanmar, Ouganda, Pakistan, Philippines, Viet Nam et Zimbabwe. L’incidence mondiale de la TB a diminué en moyenne de 1,5% par an depuis l’an 2000 et est estimée à 18% inférieure à son niveau depuis cette année. La prévalence mondiale de la TB en 2015 était de 42% inférieure à son niveau de 1990. La prévalence réduite de moitié comparée aux données de 1990 a été atteinte pour 3 régions de l’OMS : Amériques, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental ; ainsi que dans 9 pays à forte charge : Brésil, Cambodge, Chine, Ethiopie, Inde, Myanmar, Ouganda, Philippines et Viet Nam.