GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL

UTERUS CICATRICIEL

L’utérus cicatriciel se définit comme un utérus comportant en un endroit quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales. Cette définition exclut les cicatrices utérines intéressant uniquement la séreuse ou la muqueuse

 Aspects épidémiologiques 

L’utérus cicatriciel est la plus fréquente et la bonne illustration des paradoxes et contradictions de l’obstétrique moderne. En effet, la fréquence de l’utérus cicatriciel est très dépendante des pays et des leurs habitudes obstétricales. Elle est élevée lorsque le taux de césarienne est élevé ; ce dernier ayant augmenté dans la majorité des pays depuis les années 1970, la fréquence de l’utérus cicatriciel a augmenté parallèlement [16]. Les taux les plus importants sont rapportés dans les pays médicalisés particulièrement aux Etats-Unis où ils seraient actuellement entre 12 et 14 % [38, 46]; la césarienne antérieure représentant à elle seule un tiers de l’ensemble des indications [16]. En France par exemple, l’évolution sur 40 ans de la fréquence de l’utérus cicatriciel à l’hôpital de la Croix-Rousse a connu une flambée. Son taux est passé de 0,8 % en 1960 à 8,7 % en 2000 ; il est responsable de 23,4 % des césariennes en 2000 contre 10 % en 1960 [16]. En Allemagne, le taux d’utérus cicatriciels était estimé à 7,16 % en 2001 [45]. En Afrique, la fréquence de l’utérus cicatriciel était de 2,6 % en 1996 au Centre Hospitalier de Libreville [50], 8,45 % en 1998 au CHU de Niger [31] et 7,5% en 2000 au CHU de Dakar 

 Etude histologique 

Le muscle utérin est formé de trois plans de fibres musculaires lisses : – un plan interne, le paléomyomètre, constitué de fibres longitudinales internes et de fibres circulaires périphériques ; 4 – un plan moyen, le néomyomètre, le plus épais, richement vascularisé et constitué de fibres musculaires à disposition plexiforme ; – un plan externe, le péri- ou paramyomètre, mince, constitué de fibres longitudinales. Ces couches musculaires sont englobées dans du tissu conjonctif fait de fibres de collagène, de réticuline et d’élastine. Elles sont organisées au sein d’une substance fondamentale. Cette structure histologique de la fibre musculaire lisse permet son allongement et son raccourcissement ; elle donne au muscle utérin ses propriétés d’extensibilité et de contractilité. La section de ces fibres conduit à des phénomènes de cicatrisation tissulaire et entraîne une prolifération de tissu conjonctif avec infiltration fibroblastique et dépôts de fibrine. La cicatrice est constituée de tissu fibreux parcouru de néovaisseaux et de faisceaux musculaires lisses, courts, et en quantité variable, définissant ainsi sa qualité. Avec le nombre croissant de cicatrices, la proportion de fibrose augmente. Lorsque les phénomènes d’inflammation, de hyalinisation, de prolifération fibroblastique et de fragmentation musculaire sont importants, la cicatrice est de mauvaise qualité. La solidité de la cicatrice peut être comparable voire supérieure à celle du muscle utérin, mais quelle que soit sa qualité, elle ne présente pas les mêmes propriétés d’extensibilité et de contractilité en raison de son appauvrissement majeur en fibres musculaires 

Etiologies des cicatrices utérines

Etiologies obstétricales 

Les causes obstétricales sont plus fréquentes ; l’utérus cicatriciel peut être secondaire à une césarienne, une rupture utérine spontanée, ou une perforation lors d’un curetage obstétrical. Les cicatrices de césarienne représentent la première étiologie et sont de plusieurs types : 5 – les cicatrices segmentaires qui sont les plus fréquentes dans leur forme transversale ; Perrotin retrouvait 98 % de cicatrices segmentaires transversales dans une étude rétrospective sur 10 ans [21] ; – les cicatrices corporéales longitudinales qui rendent l’utérus fragile et contre-indiquent une épreuve utérine ; – les cicatrices de césarienne pour avortement tardif, toujours corporéales ; et – les cicatrices de césarienne vaginale qui sont exceptionnelles. Les cicatrices de rupture utérine spontanée sont exceptionnelles et touchent en général des utérus malformés. Les cicatrices de curetage obstétrical sont dues aux perforations. Etiologies gynécologiques Elles concernent : – les myomectomies partiellement ou totalement intramurales ; – les hystéroplasties des utérus cloisonnés ou bicornes, lorsqu’il y a ouverture de la cavité utérine (intervention de Bret-Palmer ou de Stassmann). Les techniques opératoires hystéroscopiques ne touchant pas le myomètre permettent de considérer l’utérus comme non cicatriciel ; – les perforations lors des explorations intra-utérines ; – les résections de la portion interstitielle de la trompe dans les salpingectomies pour grossesse extra-utérine ; et – les réimplantations tubo-utérines dans les indications de stérilité tubaire, exceptionnelles depuis les techniques éprouvées de la fécondation in vitro. I. 5. Fécondation et cicatrice utérine Certaines études ont mis en évidence une diminution de la fécondité après césarienne [16], mais il est difficile de savoir s’il s’agit du reflet d’une attitude des patientes après césariennes ou d’une conséquence de la césarienne. La fécondité pourrait être diminuée en raison 6 d’événements infectieux plus fréquents après une césarienne qu’après un accouchement par voie basse, mais il n’existe pas d’arguments pour invoquer la responsabilité de la cicatrice elle-même 

 GROSSESSE SUR UTERUS CICATRICIEL

 Contre-indications à la grossesse

 Il n’existe pas de contre-indication absolue à la grossesse même en présence d’un utérus multicicatriciel ou d’un antécédent de rupture utérine. Cependant, dans certains cas, la grossesse peut être déconseillée d’emblée (exceptionnelle fistule utérine documentée). II. 2. Diagnostic anténatal Les amniocentèses, les prélèvements de villosités choriales, les placentocentèses et les cordocentèses peuvent être réalisés en cas d’utérus cicatriciel 

 Durée de la gestation 

La durée de la grossesse n’est pas affectée en cas d’utérus cicatriciel. Elle est évidemment diminuée dans le groupe des césariennes prophylactiques comparé au groupe des épreuves utérines.

Complications de la grossesse

 Grossesse ectopique

Le nombre de césariennes et de grossesses ectopiques ayant fortement augmenté ces 20 dernières années [16], plusieurs auteurs ont cherché à savoir s’il existait une relation entre les deux. Kendrick [36] a comparé les femmes ayant présenté une grossesse ectopique avérée à celles qui avaient soit fait une fausse couche, soit accouché d’un enfant vivant. Ses résultats montrent qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de grossesse ectopique en cas d’antécédent de césarienne. L’antibio-prophylaxie systématique qui permet d’éviter un grand nombre 7 d’infections post-opératoires, a certainement fait diminuer la fréquence des lésions tubaires et donc, le risque de grossesse ectopique. En revanche, il existe une forme clinique particulière à l’utérus cicatriciel : la grossesse sur cicatrice. Il s’agit d’une grossesse à la fois intra-myométriale et au niveau de la cicatrice de césarienne. C’est la plus rare des grossesses ectopiques. Seuls quelques cas isolés sont rapportés dans la littérature, mais l’incidence risque d’augmenter avec le nombre croissant de césariennes [16]. Cette forme clinique est extrêmement grave, l’erreur diagnostique étant fréquente due à une mauvaise interprétation de l’image échographique. L’œuf est vu dans l’utérus ; sa situation basse et l’existence d’un hématome en regard peuvent faire croire à une grossesse arrêtée en voie d’expulsion (Figure 1). La grossesse cervicale peut présenter le même tableau échographique et fait partie des diagnostics différentiels. L’image échographique peut également simuler une grossesse tubaire, mais, contrairement à celle-ci, les signes d’appel cliniques sont pauvres. La grossesse sur cicatrice de césarienne peut évoluer avec peu de douleurs et peu de saignements extériorisés. Les risques de rupture utérine et d’hémorragie sont importants et apparaissent au premier [60] ou au deuxième trimestre.