HERNIE DE L’AINE

Contenu du canal inguinal

Chez la femme

Le canal inguinal contient le ligament rond, tendu de l’angle supéro-externe de l’utérus à l’épine du pubis et aux grandes lèvres. Il est accompagné de l’artère du ligament rond, branche de l’hypogastrique et des branches des nerfs génitofémoral, ilioinguinal et ilio-hypogastrique.  Chez l’Homme : Il contient le cordon spermatique (funiculis spermaticus) pédicule de la glande génitale dont les éléments vasculo-nerveux se regroupent en deux faisceaux :  Un faisceau antérieur regroupant :  Le plexus veineux antérieur,  L’artère spermatique : branche de l’Aorte,  Des éléments lymphatiques,  Un plexus sympathique, Le ligament de Cloquet, vestige de la migration testiculaire, lorsqu’il est perméable, il constitue le canal péritonéo-vaginal.  Un faisceau postérieur contenant :  L’artère différentielle (branche de l’épigastrique inférieure),  L’artère funiculaire (branche de l’épigastrique inférieure),  Le plexus veineux postérieur,  Des éléments lymphatiques et nerveux,  Le canal déférent. 14 Tous ces éléments sont entourés d’une gaine : la fibreuse commune au-dessus de laquelle cheminent des branches nerveuses qui doivent être respectées lors de la dissection chirurgicale. Il s’agit du rameau génital du nerf génito-fémoral et des branches génitales des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. Le cordon est en outre, accompagné de fibres musculaires nées des muscles obliques interne et transverse, qui constituent le crémaster. [Figure3] Figure 3 : vue du cordon spermatique et des nerfs qui l’accompagnent après ouverture de l’aponévrose de l’oblique externe. Alain Gainant/Pierre Cubertafond (Hernies inguinales : Base et perspectives chirurgicales) a-Branches génitales du nerf ilio-inguinal e- Canal déférent b-Branches génitales du nerf ilio-hypogastrique f -Artère déférentielle c- Branches génitales du nerf génito-fémoral g- Reliquat du canal péritonéo-vaginal d- Veines spermatiques (Faisceau antérieur) h- Artère spermatique Caudal Gauche 

Rapport du canal inguinal

– En avant : Se trouvent les plans superficiels que l’on doit traverser pour aborder le canal inguinal : le plan cutané, le tissu cellulaire sous cutané renforcé par le fascia ventrier de Velpeau et contenant quelques filets nerveux ainsi que des branches des artères sous cutanées abdominales et pudendales externes, et leurs veines collatérales. – En arrière : Le canal est en rapport avec l’espace sous péritonéal et le péritoine. Le tissu cellulaire sous péritonéal constitue l’espace de Bogros qui est traversé par l’artère épigastrique inférieure. Celle-ci longe le bord interne de l’orifice profond avant de croiser la paroi postérieure du canal. Les hernies obliques externes sont situées en dehors d’elle, les hernies directes en dedans Plus en arrière, le péritoine appliqué sur les différents éléments qui se dépriment en trois fossettes :  La fossette inguinale externe se situe en dehors de l’épigastrique. C’est à son niveau que se constituent les hernies obliques externes.  La Fossette inguinale moyenne entre l’artère épigastrique et le ligament interfovéolaire en dehors, et l’artère ombilicale en dedans, livre passage aux hernies directes. 17  La fossette inguinale interne entre l’ouraque et l’artère ombilicale répond à la vessie. A son niveau s’extériorisent les rares hernies obliques internes. – En haut le canal inguinal répond aux muscles larges – En Bas il répond à l’anneau crural et à son contenu, l’artère et la veine fémorale qui constituent des rapports dangereux lors de la cure chirurgicale des hernies inguinales.

PHYSIOLOGIE DU CANAL INGUINAL

Le canal doit à la fois permettre le passage du cordon spermatique chez l’homme ou du ligament rond de l’utérus chez la femme et s’opposer à l’expansion d’un diverticule péritonéal ; un nombre important d’éléments y contribue:  L’obliquité anatomique du canal inguinal donne au cordon spermatique un trajet en chicane.  A l’effort la mise en tension de l’aponévrose de l’oblique externe rétrécit l’orifice inguinal superficiel mais surtout plaque le cordon spermatique contre le plan profond du fascia transversalis.  La contraction de l’oblique interne rétracte le cordon à travers les crémasters, celui-ci vient obstruer l’orifice inguinal profond.  A la face interne de l’orifice profond, le renforcement fibreux en U du ligament interfovéolaire (ligament de HESSELBACH) qui, attiré en haut et en dehors par la contraction du transverse, cravate l’origine du cordon.  Ces différents mécanismes qui jouent en synergie peuvent être altérés en particulier par des variations anatomiques.

ANATOMIE PATHOLOGIE DES HERNIES NGUINALES

Etiopathogénie : Elle implique un certain nombre de Facteurs

Facteurs anatomo-anthropologiques 

Ces facteurs trouvent leur importance à deux niveaux :  Le passage des testicules et du cordon spermatique chez l’homme et du ligament rond de l’utérus chez la femme au cours de la vie intra-utérine respectivement de l’abdomen vers les bourses et les grandes lèvres. La hernie inguinale reste cependant rare chez les vertébrés présentant les mêmes orifices d’où l’importance du 2ème facteur.  Les modifications musculaires et parfois osseuses consécutives à la position debout des humains, sont vraisemblablement responsables des hernies inguinales chez les hommes. La pression abdominale, qui est au repos de 8cm d’eau s’élève en position debout à 30 cm d’eau dans le pelvis et, lors d’un effort musculaire à glotte fermée, elle atteint 150cm d’eau. La hernie inguinale peut se voir pendant les premières années de vie, devient plus rare à l’adolescence puis progresse de l’âge adulte à la vieillesse pour être moins fréquente chez les vielles personnes. [Figure4]

Facteurs anatomiques

La survenue de la hernie inguinale peut être favorisée par l’altération de la physiologie du canal inguinal par certaines variations anatomiques.  La déficience des muscles de la paroi abdominale est commune à toutes causes prédisposantes.L’action de la paroi musculaire est rendue insuffisante par un bassin haut et étroit.  La persistance du canal péritonéo-vaginal est surtout spécifique à la hernie congénitale.  L’oblique interne s’insère plus ou moins haut sur la gaine du grand droit, en cas de position haute, le bord inférieur du muscle délimite avec l’arcade crurale un large triangle inguinal dans l’aire duquel la paroi postérieure est dépourvue de toute protection musculaire active contre la poussée abdominale.  Le fascia transversalis apparaît parfois très affaibli. Le ligament de HENLE et la bandelette iliopubienne de THOMPSON quasi inexistant. Un déséquilibre entre la synthèse du collagène et sa destruction par des enzymes agissant en PH neutre et la pauvreté en collagène polymérisé provoque l’atteinte de la solidité du fascia transversalis. Ces facteurs pathogéniques ont conduit à individualiser deux types de hernies inguinales : Les hernies congénitales sont dues à une disposition anormale du tissu sain, alors que, les hernies acquises sont liées à une maladie du collagène aboutissant à la création de zones de faiblesse. [Figure 5]

Facteurs divers

Facteurs augmentant la pression intra abdominale :  Pneumopathies, toux chronique,  Constipation chronique,  Dysuries,  Tumeurs intra abdominales, ascites,  Travaux nécessitant des efforts physiques importants. 20  Facteurs affaiblissant la musculature abdominale :  Grand âge,  Obésité,  Dénutrition,  Traumatismes locaux (appendicectomie, interventions sur le petit bassin),  Sédentarité. III.2-Structure du sac herniaire :

Le trajet 

Il est le plus souvent constitué par un orifice interne profond et péritonéal, un trajet intra péritonéal et un orifice externe superficiel et sous cutané. Suivant le degré d’engagement du viscère on distingue :  La pointe de hernie (arrêtée à l’anneau profond)  La hernie interstitielle (engagée dans le trajet pariétal),  La hernie complète (extériorisée à l’anneau superficiel),  La hernie inguino-scrotale (engagée dans le scrotum),  La hernie peut traverser la paroi obliquement de dehors en dedans (hernie oblique externe) ou dedans en dehors hernie oblique interne ou encore perpendiculairement, directement d’arrière en avant (hernie directe). III.2.2-Les enveloppes : Elles comprennent le sac formé par le péritoine et les enveloppes externes constituées par les éléments pariétaux refoulés au-devant de lui : Le sac herniaire est un diverticule péritonéal qui suit le trajet herniaire et dans lequel glissent les viscères prolabés. Ce sac communique avec le péritoine abdominal au niveau du collet par un segment intermédiaire de 21 dimension variable. Ce diverticule a une structure identique à celle du péritoine. Sa surface externe est doublée d’un tissu cellulo-adipeux lâche, pouvant être clivé en deux plans adjacents. La couleur de sa surface interne peut varier en fonction de l’âge de la hernie, c’est ainsi qu’elle est blanche rosée dans les hernies récentes, se modifie dans les anciennes hernies sous formes de bandes sclérosées annulaires, rétractiles ou des adhérences aux viscères herniés.