Définition et épidémiologie des traumatismes crâniens
Le Traumatisme Crânien (TC) peut se définir comme une « altération du fonctionnement cérébral résultant de forces mécaniques extérieures ». Il s’agit d’une pathologie fréquente et grave. Dans les pays développés, il constitue la première cause de mortalité ainsi que la première cause de handicap chez l’adulte jeune . Il s’agit donc d’un problème majeur de santé publique dont les conséquences à long terme sont d’autant plus sévères, que la gravité initiale est importante.
Sur le plan épidémiologique en France, un travail mené par Santé publique France en avril 2016 retenait ces principaux chiffres: Une incidence des TC comprise entre 100 et 300/105 /an. Une incidence des TC fatals entre 10 et 20/105 /an. Une prédominance de TC légers (autour de 80%), mais dont l’incidence est probablement sous-estimée.
Des populations à risques, à savoir, le sexe masculin, les jeunes enfants (entre 0 et 4 ans), les jeunes adultes (entre 15 et 24 ans), et les plus de 65 ans.
Des mécanismes différents en fonction de l’âge. En effet, les TC sont le plus souvent secondaires à des chutes de faible cinétique chez les enfants et les plus de 65 ans. Pour ces derniers, la gravité est parfois liée aux comorbidités et à la prise de traitements anti thrombotiques . A l’inverse, ils sont le plus souvent secondaires à des traumatismes de haute cinétique chez les jeunes adultes (accidents de la voie publique).
Répercussions sur le long terme
L’une des problématiques des TC est qu’ils impactent le devenir fonctionnel à long terme des patients survivants. En effet, ils interfèrent avec la possibilité d’une réintégration sociale complète, y compris à distance de leur survenue. Dans une étude publiée en 2014, il était rapporté une modification des fonctions cognitive, comportementale, émotionnelle et communicative chez 60% des sujets étudiés à 10 ans du TC. Seuls 50% de ces sujets pouvaient reprendre des activités similaires à celles décrites avant le TC. Environ 30% des sujets rapportaient des difficultés dans leurs relations personnelles. Enfin, les déficiences rencontrées à 2 ans du TC persistaient à 10 ans de celui-ci. Une autre étude a mis en évidence qu’un âge plus avancé, un niveau d’études plus élevé et des capacités fonctionnelles plus altérées à la sortie de réanimation, étaient associés à un moins bon devenir fonctionnel à 8 ans du TC.
Au total, une combinaison complexe de facteurs cliniques (liés au traumatisme initial), démographiques et neuropsychologiques semble être impliquée dans le devenir fonctionnel à long terme des traumatisés crâniens.
Définition et épidémiologie des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
Les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) se définissent par «toute pneumonie survenant chez un patient dont la ventilation est assistée par une machine, soit de manière invasive par l’intermédiaire d’une sonde endo-trachéale ou d’une trachéotomie, soit de manière non invasive par l’intermédiaire d’un masque facial ou d’un autre procédé, dans les 48h précédant la survenue de l’infection». Cette pathologie est particulièrement fréquente en réanimation, avec une densité d’incidence estimée à 18.3 pour 1 000 jours de ventilation mécanique en Europe et tout terrain confondu. Elle s’associe à un surcroît de morbidité en lien avec une augmentation de la durée de séjour en réanimation. La mortalité globale est comprise entre 13 et 25% , bien que la mortalité directement attribuable aux PAVM reste débattue. En effet, certaines populations comme les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive apparaissent plus à risque alors que chez d’autres populations, comme celle des traumatisés, la mortalité tendrait à être nulle .
Traumatisme crânien et PAVM
La prise en charge initiale d’un traumatisé crânien, notamment grave, repose sur la prévention de l’apparition de nouvelles lésions dites « secondaires ». Elle passe par la lutte contre les facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine « intracrânienne » (lésions responsables d’un effet de masse et dont la sanction est le plus souvent chirurgicale) et d’origine « systémique » (ACSOS). Une sédation est initiée afin de réduire le métabolisme cérébral et donc la consommation cérébrale en oxygène. Elle est couplée à la mise sous ventilation mécanique qui permet d’assurer une oxygénation et une décarboxylation optimales. L’hypoxémie et l’hypercapnie faisant partie des principaux ACSOS. Ainsi, les traumatisés crâniens graves sont pris en charge en réanimation, souvent de façon prolongée. Plusieurs facteurs participent alors à la survenue de complications infectieuses. Une longue durée de séjour hospitalier d’une part, et, d’autre part, l’existence d’une immunodépression spécifique aux patients traumatisés. En effet, Vourc’h et al. ont mis en évidence, dans une population de patients traumatisés, qu’il existait une activation initiale du système immunitaire par les DAMPs (damage-associated molecular patterns), responsable d’un état pro inflammatoire systémique et de dysfonctions d’organes. S’en suivrait secondairement, via une action anti-inflammatoire compensatrice, une sensibilité accrue aux infections nosocomiales . Au premier rang de ces infections, on retrouve les PAVM dont l’incidence chez le traumatisé crânien varie entre 30 et 40% selon les séries. Elles sont associées à une augmentation de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital, mais ne s’accompagnent pas d’une augmentation de la mortalité. A noter que l’incidence des PAVM semble être d’autant plus importante, que le traumatisme initial est grave, avec une incidence de 30.4 pour 1 000 jours de ventilation mécanique chez les traumatisés crâniens isolés contre 50.8 pour 1 000 jours de ventilation mécanique chez les patients polytraumatisés .
Table des matières
I. INTRODUCTION
A. Définition et épidémiologie des traumatismes crâniens
B. Répercussions sur le long terme
C. Définition et épidémiologie des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
D. Traumatisme crânien et PAVM
E. Évaluation pronostique
F. Hypothèse et objectifs de l’étude
II. MATERIEL ET METHODE
A. Design de l’étude
B. Critères de sélection des patients
C. Données recueillies
D. Déroulement
E. Critères de jugement
F. Analyses statistiques
III. RÉSULTATS
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXES
VIII. SUPPLÉMENTS
