Indications du dosage des CLL

Cette pathologie a une incidence en constante augmentation chez les hommes et les femmes en France. La prolifération de plasmocytes s’accompagne généralement d’ostéolyse avec donc des atteintes cliniques osseuses (fractures, tassements osseux, douleurs) parfois révélatrices de la pathologie (80% des patients) (Niesvizky and Warrell, 1997). Ces atteintes sont très souvent accompagnées d’anémie, d’une augmentation de la vitesse de sédimentation, d’hypercalcémie, d’insuffisance rénale avec protéinurie significative et d’une immunoglobuline monoclonale. Cette maladie peut être classée en fonction du type de chaîne lourdes (Gamma, Mu, Alpha, Epsilon, Delta) ou du type de chaînes légères (K, L). Les myélomes à IgG représenteraient 55%, à IgA 20% et ceux à CL jusqu’à 14%. Les myélomes à IgD sont plus sévères et très souvent associés et des taux très élevés de CLL mc. Les myélomes à IgM ou IgE sont exceptionnels.

La physiopathologie serait une diminution d’apoptose cellulaire, une production excessive de cytokines (induisant l’augmentation de l’Osteoclast activating factor) par les plasmocytes et une augmentation à la fois de la viscosité sanguine et un risque d’infection lié à l’accumulation de ces Ig monoclonales inefficaces et une diminution des Ig polyclonales. Le diagnostic se fait d’abord en constatant un envahissement de plasmocytes au niveau médullaire mais aussi, en plus du bilan Hématologique/Biochimique de routine indiquant les anomalies classiquement retrouvées, une éléctrophorèse qui va servir de dépistage et suivi des dysglobulinémies. Cette méthode doit s’accompagner d’un dosage pondéral des Ig, un dosage des CLL, d’un immunotypage en électrophorèse capillaire (ou immunofixation) et d’une recherche de protéine de BENCE-JONES dans les urines et de ses éventuelles conséquences tubulaires (voir plus loin).

Introduit en 2001, le dosage des CLL sériques permet d’évaluer le risque de progression de la pathologie et la réponse au traitement (Milani et al., 2016). Il a surtout permis d’analyser les myélomes avec absence d’Ig monoclonale (myélomes non ou peu sécrétants) (Drayson et al., 2001) qui se révèlent par une production d’une CLL mc souvent de faible abondance. Le dosage des CLL est significativement corrélé à l’activité de la pathologie. Par ailleurs, le groupe de travail international révisé sur le myélome (IMWG) conseille d’utiliser la différence entre la CLL pathologique et la CLL non impliquée (iCLLC/niCLL) comme biomarqueur pour le MM justifiant un traitement. Récemment, une nouvelle définition du risque d’évolution à haut risque vers le MM inclus ce rapport iCLL/niCLL.

Cette hémopathie reste plutôt rare en France avec une incidence nationale moyenne entre 1,21 et 4,56 cas/ 100000 habitants(regroupant gammapathie monoclonales à IgM et Waldenstrom (Alix et al., 2016). Il n’y a pas de différence d’incidence chez les hommes et les femmes mais elle est globalement plus élevée chez les personnes âgées (moyenne d’âge autour des 65 ans) (Wang et al., 2012). Cependant, l’âge avancé, le sexe masculin et les personnes de couleurs noir sont significativement associés à un mauvais pronostic (Castillo et al., 2014) Des mutations de CXCR4 et de MYD88 (Ondrejka et al., 2013) sont des mutations retrouvées respectivement chez 30% et 90% des patients (Hunter et al., 2014). Le type et la combinaison de mutations ont un impact sur le pronostic du patient et l’émergence de résistance au traitement.

Au niveau biologique, on remarque une leucocytose normale ou augmentée (entre 4 et 15 G/L), une anémie (très souvent normocytaire normochrome ; une anémie hémolytique est très souvent retrouvée chez 8% des patients), les plaquettes sont normales ou abaissées. Il existe souvent une perturbation de l’hemostase primaire. Le progression de la maladie et la réponse au traitement sont généralement évaluées par le taux d’IgM monoclonale (Kimby et al., 2006). Les CLL apportent un complément de suivi, de pronostic et de progression précoce (lorsque les valeurs sont plus grandes de 25% de la limite supérieure des valeurs normales de chaînes légères) de l’hémopathie. Elles peuvent aider les cliniciens à distinguer les MGUS du Waldenstrom par la mesure de ces dernières dans le sérum (+ ratio K/L) (Leleu et al., 2011) et grâce à leur demi-vie courte, permet d’évaluer la réponse au traitement (chez les patients sans atteinte rénale). Enfin , les taux de CLL sont, selon certains auteurs, significativement corrélés aux taux d’IgM monoclonales mais peuvent en plus permettre d’avoir une idée sur la progression de la pathologie (des taux initialement élevés de CLL avec progression trop rapide suite à la mise en place de traitement pourrait être un facteur de mauvais pronostic chez les patients atteints de Waldenstrom, mais cela n’a été prouvé que chez les patients Myélome multiple (van Rhee et al., 2007).