Intérêt du dosage du NT-roBN dans la prise en charge des dysnées aiguës

Variations athologiques des isoenzymes

Variations de la CKMB Dans l’infarctus du myocarde, la CKMB est une isoenzyme de choix soit our un diagnostic récoce, soit our le suivi de la reerfusion. Sa concentration augmente dans le sérum 3 à 6 heures arès la douleur clinique, arallèlement à la CK totale, le ic aaraît à la 20è heure et le retour aux valeurs usuelles se fait au bout de 72 heures. Il existe des variations interindividuelles. Le dosage de la CKMB est lus avantageux que celui de la CK totale, car il est beaucou lus sensible le ic récède celui de la CK totale et est franchement marqué. Mais des ics sur la courbe de la CK totale ne feront as résager une récidive si dans le même tems la courbe de la CKMB se normalise. Il faut des ics sur les deux courbes. 24 Lors d’interventions chirurgicales, la CKMB est déversée en grande quantité dans la circulation sanguine. Cet aort massif rend difficile l’interrétation des dosages dans les 48h suivant l’intervention. Une augmentation de la CKMB eut aaraître arès le traitement de la fibrillation ar choc électrique, un massage cardiaque externe, une artériograhie coronarienne. L’interrétation des résultats doit se faire selon les antécédents et le contexte clinique. b) – Variations des isoformes de la CKMB et de la CKMM Une meilleure sécificité est obtenue en dosant les isoformes de CKMB et CKMM. Lors d’un infarctus, il y a libération d’enzymes natives CKMB2 et CKMM3. CKMB2 / CKMB, augmente 30 minutes arès la douleur. CKMM3 / CKMM1 évolue arallèlement uis les formes natives sont transformées et les courbes se normalisent. CKMB2 est transformée en CKMB, en conséquence CKMB2 diminue, CKMB1 augmente, et CKMB2 / CKMB1 diminue. c) – Variations de la CKMM La CKMM est une isoenzyme qui a moins d’imortance, mais qui eut être otentiellement intéressante dans les cas d’affections musculaires (myosites, dermatomyosites, myoathies). d) – Intérêt de la détermination de l’activité de la CKBB La CKBB rovient du cerveau et elle est retrouvée dans le sérum subséquemment à la ruture de la barrière hémato-encéhalique.

Le bilan rénal 

Le dosage de l’urée

L’urée augmente généralement dans les insuffisances rénales. Son élévation est signe de erte de l’intégrité du fonctionnement rénal. Les concentrations lasmatiques de BN et de NT-roBN sont significativement corrélées à la fonction rénale, et les seuils de ositivité our le diagnostic d’une insuffisance cardiaque chez les atients dysnéiques augmente avec le niveau d’insuffisance rénale. L’interrétation 25 des valeurs de BN et de NT-roBN chez des atients dysnéiques se résentant au service d’accueil des urgences (SAU) doit rendre en comte l’évaluation de la fonction rénale 

Le dosage de la créatinine 

Le aramètre biologique essentiel de la fonction rénale, c’est la créatinine, l’urée étant moins sécifique car influencée ar l’alimentation et l’état d’hydratation du sujet. Lorsque la fonction d’éuration rénale est altérée, la créatinine s’accumule dans le milieu intérieur, c’est l’indicateur le lus sensible de la fonction glomérulaire car la créatinine, une fois filtrée, n’est ni réabsorbée ni secrétée. 6. La rotéine C réactive (CR) La rotéine C réactive, lus couramment aelée C-reactive rotein ou CR, est une rotéine de hase aiguë synthétisée exclusivement ar le foie. Elle joue un rôle imortant dans l’inflammation et sert de marqueur biologique à celle-ci. La CR a été isolée ar Tillet et Frances en 1930 dans le sérum des atients résentant une inflammation aigue [21]. Cette rotéine réagissait au olysaccharide C du neumocoque. La CR est une rotéine constituée de 5 sous-unités comortant chacune 206 acides aminés [22]. Elle joue un rôle dans le système immunitaire, ouvant se fixer sur les immunoglobulines G et ouvant activer le système du comlément. La CR est un marqueur récoce, sensible et sécifique de la réaction inflammatoire, elle augmente roortionnellement à son intensité. Elle aaraît dans les six heures suivant l’inflammation aiguë. Son taux augmente et est maximal arès deux jours ; il eut baisser en moins de six heures lorsque la source de l’inflammation a été éradiquée. En résence de calcium, la CR se lie de façon sécifique aux résidus hoshocholine. On trouve la hoshocholine dans les olysaccharides microbiens. La CR active la voie classique du comlément, en l’absence d’anticors, et osonise les ligands, en vue de leur hagocytose. 26 La hoshocholine étant également résente dans le AF (latelet activating factor) et les olynucléaires, la CR atténue la voie de la coagulation et l’activation des cellules inflammatoires. Le gène resonsable de l’activation est situé sur le chromosome 1 humain (long bras roximal) [23]. Ce gène a de nombreuses mutations ouvant être en artie resonsables de la variation inter individuelle de sa concentration basale. [24] Sa concentration sanguine est <5 mg/l. Utilisée deuis 1977 dans le diagnostic et la surveillance de l’évolution des infections, la normalisation de son taux est un indice montrant que le hénomène infectieux est maîtrisé. Son taux eut être augmenté en cas d’obésité et cette élévation semble être un marqueur de risque de la survenue d’un diabète de tye 2. [25] On a décrit le rôle de l’élévation de la CR us (CR ultrasensible) comme facteur de risque de l’athérome, maladie obstruant les vaisseaux, mais la corrélation semble ceendant faible. [26] 7. Le etide natriurétique de tye B (BN) Le BN est sécrété rincialement au niveau du ventricule gauche, en réonse à une exansion volumique et à une augmentation de ression. Ceci exlique qu’il soit un indicateur lus sensible et lus sécifique de dysfonction ventriculaire gauche que les autres etides natriurétiques [27]. Chez le sujet normal, les taux de BN s’élèvent avec l’âge 26,2 ± 1,8 g/ml entre 55 et 64 ans, 31,0 ± 2,4 entre 65 et 74 ans et 63,7 ± 6 à artir de 75 ans. En outre, les taux sont légèrement lus élevés chez la femme (76,5 ± 3,5 g/ml chez la femme de lus de 75 ans). [28, 29, 30, 31, 32]. 

Structure des etides natriurétiques (figure 3)

Le BN est une neuro-hormone cardiaque découverte en 1988 dans le cerveau de orc. Chez l’homme, il est sécrété essentiellement ar les myocytes du ventricule gauche, en réonse à des stimuli surtout mécaniques distension du ventricule gauche ar exansion de volume ou ression de la aroi cardiaque tro forte [33, 34]. C’est donc un bon marqueur biologique de l’insuffisance cardiaque.  Figure 3 Structure des etides natriurétiques – acides aminés conservés dans les différents etides. [35]. Il existe lusieurs etides natriurétiques, de structure moléculaire voisine [29], l’AN (etide atrial natriurétique ou etide natriurétique de tye A) et le BN, sécrété ar les myocytes cardiaques, le CN (etide natriurétique de tye C) sécrété ar l’endothélium vasculaire, l’urodilatine sécrétée uniquement ar le rein, et le DN (etide natriurétique de tye D), isolée dans le venin de serent [36, 37, 38]. Tous ont comme structure de base un anneau de 17 acides aminés dont 11 sont identiques. Cet anneau est fermé ar un ont disulfure entre 2 résidus cystéine. Il est essentiel our la fixation au réceteur et l’activité biologique (figure 3). L’AN est un etide de 28 acides aminés sécrété dans les granules des membranes des oreillettes et un eu dans les ventricules sous forme de roAN (1-126), qui se clive en NTroAN (1-98) et en AN. Le BN est un etide de 32 acides aminés, roduit dans les ventricules, surtout le ventricule gauche sous forme d’un récurseur, le roBN (1-108), lui même clivé avant sa sécrétion en 28 NT-ro-BN (1-76) biologiquement inactif et en BN qui est la artie C-terminale hysiologiquement active, qui assent dans la circulation (figure 4).

roriétés hysiologiques des etides natriurétiques

L’AN et le BN ont une action inhibitrice sur le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Ils ont aussi une action diurétique, natriurétique, et vasodilatatrice, et ermettent ainsi de comenser en artie la surcharge hydrique et l’hyertension artérielle induites ar l’insuffisance cardiaque. C’est ourquoi on eut observer une élévation de leur taux alors que la maladie est encore asymtomatique (figure 5). 29 Figure 5 effets endocrines du BN [41]. 7. 3 Mécanisme d’action des etides natriurétiques L’AN et le BN ne euvent agir que s’ils sont d’abord fixés sur un réceteur localisé dans l’endothélium vasculaire et les cellules musculaires lisses de différents tissus- cibles. La liaison se fait ar leur ont disulfure. On connaît 3 réceteurs différents NR-A, NR-B, et NR-C (réceteurs des etides natriurétiques) [29]. NR-A et NR-B sont resonsables de l’activité tandis que NR-C est un réceteur de clairance [41]. Les 3 fixent les différents etides natriurétiques, mais avec des affinités différentes le NR-A, le lus abondant, lie l’AN et 10 fois moins le BN. Le NR-A est resonsable des effets biologiques de l’AN et du BN alors que le NR-B est resonsable de ceux du CN [42]. Les réceteurs des etides natriurétiques sont des rotéines transmembranaires comortant un site de liaison extracellulaire et une artie intracellulaire. Le BN, our exercer son action vasodilatatrice, doit d’abord s’attacher au réceteur sur la aroi artérielle. Une fois lié au NR, il eut traverser la membrane cellulaire et agir sur la cellule musculaire arès activation de la guanylate-kinase à laquelle elle est liée, qui transforme le guanosine trihoshate en guanosine monohoshate sous forme cyclique (GMc). Le GMc, uissant vasodilatateur, agit comme un second messager du BN [43]. Ensuite, un autre réceteur, le NR-C, localisé surtout dans les reins et les vaisseaux, assure la clairance du BN circulant, ce qui ermet la régulation de sa disonibilité our les tissus-cibles. L’AN et le BN sont ainsi dégradés, soit 30 ar des enzymes lysosomiales soit ar une endoetidase neutre (NE) liée à la membrane cellulaire, qui ouvrent la structure annulaire et inactivent la molécule [44]. Le NR-C et le NE ont une lus grande affinité our l’AN que our le BN, ce qui engendre une demi-vie de l’AN d’environ 3 minutes, alors que celle du BN est de 22 minutes et celle du NTroBN est de 2 heures. Cette notion est imortante our exliquer que le BN est référé aussi bien our la stabilité de son taux au cours d’une atteinte aiguë que our vérifier assez vite l’efficacité du traitement. Ceci ermet de comrendre l’intérêt du déveloement du BN comme agent théraeutique dans l’insuffisance cardiaque (Natrécor®, Néséritide), qui inhibent à la fois l’enzyme de conversion et le NE, et qui serait logiquement lus efficace que les seuls inhibiteurs de l’enzyme de conversion [45]. Il s’agit d’un etide natriurétique de tye B recombinant, aux roriétés vasodilatatrices, natriurétiques, et inhibitrice des systèmes rénine-angiotensinealdostérone et symathique.