Les aiguilles à aspiration, introduites dans une canule 9F sont actuellement considérées comme le matériel de référence. L’aiguille trans-septale de Ross modifiée a été utilisée initialement par les différents auteurs des principales séries décrivant les résultats de la BHTJ [15,87].

Il s’agit d’une aiguille d’une longueur totale de 55 cm, d’un diamètre de 1.66 mm. Son extrémité distale est courbée dépassant de 5 cm l’extrémité de la gaine, avec un biseau placé dans la convexité de la courbe distale de l’aiguille, afin de limiter les risques de ponction accidentelle de la gaine [88]. Son extrémité proximale comporte un embout permettant l’adaptation d’une seringue et un repère externe situé dans le même sens que l’incurvation distale de l’aiguille. Ce repère permet d’orienter l’extrémité de l’aiguille, idéalement vers le secteur antérieur et paramédian du foie chez le patient en décubitus dorsal.

Principes des aiguilles à aspiration :
Le prélèvement s’effectue par l’intermédiaire d’une aiguille creuse sur laquelle est montée une seringue contenant 10 à 15 ml de sérum physiologique. L’aiguille est introduite dans la veine sus-hépatique par l’intermédiaire d’une gaine en plastique rigide, jusqu’à son extrémité, puis elle transfixe la veine et elle est poussée dans le parenchyme hépatique pendant qu’une aspiration est appliquée à l’aide de la seringue [89], selon le même principe que la biopsie aspiration décrite par Menghini pour les biopsies percutanées [15].

Diverses modifications ont été proposées afin d’obtenir une maniabilité plus aisée et une diminution des risques de fragmentation du prélèvement hépatique telle qu’une aiguille avec un stylet intérieur type Menghini, biseau plus tangentiel ou inversé [90]. Ces aiguilles, fonctionnant par la technique d’aspiration manuelle sont d’utilisation difficile, requérant dextérité et coordination de la part de l’opérateur qui doit dans le même temps pousser l’aiguille dans le foie et aspirer avec la seringue montée sur l’extrémité proximale [91].

AIGUILLES À EXCISION (AIGUILLES « TRU-CUT ») 

En 1978, Gilmore et al utilisaient pour la première fois des aiguilles à excision transveineuse, en réalisant des biopsies à l’aide d’une aiguille manuelle de type Silverman modifiée, associée à une canule endoscopique, de fonctionnement manuel, plus simple à utiliser que le matériel d’aspiration et dont les résultats étaient comparables à ceux obtenus avec la voie percutanée [95].

Depuis cette date, ce système manuel s’est développé avec l’apparition de mécanismes semi-automatiques. Ainsi, les aiguilles à excision se sont, à l’instar des PBH percutanées, substituées aux aiguilles manuelles à aspiration et plusieurs séries utilisant des aiguilles semi-automatiques ont été publiées  .

Principes des aiguilles semi-automatiques :
Ces aiguilles comportent un mandrin dont l’extrémité distale est biseautée sur lequel est découpée une chambre de réception du prélèvement, dont la taille varie selon les modèles. Un couperet coulissant permet la section du parenchyme qui est conservé dans la chambre de réception du mandrin.

Une fois l’aiguille introduite dans la veine sus-hépatique, elle est dirigée en direction du parenchyme hépatique à prélever. La première partie de la procédure est manuelle et consiste à pousser le mandrin avec le pouce. La seconde partie, automatique, est déclenchée par pression du bouton pressoir qui permet de faire coulisser la guillotine, coupant et récupérant ainsi la biopsie.

L’automatisation présente de nombreux avantages par rapport aux aiguilles à aspiration :
– le geste est plus accessible pour des opérateurs moins entrainés ;
– le recueil du fragment biopsié est plus aisé ;
– les fragments biopsiques sont de meilleure qualité ;
– Le nombre de passage est plus réduit ;
– la durée de la procédure plus courte.

AUTRES TYPES DE MATÉRIELS 

D’autres types d’aiguilles ont été utilisés pour la réalisation des biopsies hépatiques transjugulaires, selon certaines études, mais celles-ci ont été peu évaluées. On citera les pinces à biopsie de type endoscopique qui, placées dans un cathéter, ont l’avantage d’être souples, mais produisant des biopsies dilacérées .

DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE

Préparation à l’examen
L’opérateur doit prendre connaissance du dossier clinique et du bilan de coagulation avant de réaliser le geste. Une échographie cervicale est hautement recommandée, pour repérer la veine jugulaire interne .

L’échographie hépatique permet d’analyser la structure du parenchyme hépatique et de prévoir d’éventuelles difficultés techniques telles qu’une cirrhose atrophique, une obstruction des veines sus hépatiques, et noter en même temps l’existence ou non d’une ascite (source de complications). En général, on n’utilise pas de prémédication anxiolytique car le plus souvent il s’agit de patients en insuffisance hépatocellulaire. Une prémédication antalgique à base de Paracétamol 1g en perfusion, deux heures avant la procédure est préconisée selon certaines équipes [166]. La couverture antibiotique n’est pas nécessaire, du fait de la rareté des complications infectieuses et en raison des mesures d’asepsie strictes systématiquement prises. Une voie veineuse périphérique est mise en place afin de pouvoir procéder aux manouvres de réanimation en cas de nécessité. Il est classiquement recommandé de laisser le malade à jeûn strict, dans le cas où une neuroleptanalgésie serait nécessaire pour les patients peu coopérants ou ceux présentant une douleur pendant la procédure  .