LA CHOLECYSTECTOMIE PAR INCISION SOUS-COSTALE DROITE
Les éventuelles complications
La mortalité opératoire de la cholécystectomie laparoscopique varie de 0.02 à 0.8 %. Les complications de la cholécystectomie coelioscopique (environ 5 % des cas ) sont : – L’hémorragie : ( 0.2 à 0.7% ) par plaie artérielle du pédicule hépatique, saignement du lit vésiculaire, saignement dû à l’introduction des trocarts par l’orifice pariétale. – La perforation digestive ( 0.1 à 0.8 % ) du duodénum et du colon d/ Les éventuelles complications La mortalité opératoire de la cholécystectomie laparoscopique varie de 0.02 à 0.8 %. Les complications de la cholécystectomie coelioscopique (environ 5 % des cas ) sont : – L’hémorragie : ( 0.2 à 0.7% ) par plaie artérielle du pédicule hépatique, saignement du lit vésiculaire, saignement dû à l’introduction des trocarts par l’orifice pariétale. – La perforation digestive ( 0.1 à 0.8 % ) du duodénum et du colon – Non-extraction ou difficulté d’extraction des calculs – Facteurs d’abcès pariétal ou de pertes intra-péritonéal des calculs – Les fuites biliaires ( 0.2 à 2 % ) avec fistules par ouverture d’un canal accessoire, du canal cystique ou du cholédoque, plaie de la VBP (0-1%) par plaie latérale du canal hépatique au niveau de l’insertion du canal cystique, section de la VBP. Ces complications nécessitent une réintervention par laparotomie. La conversion en laparotomie se rencontre dans moins de 1.5 à 6.9 % des cas. Le taux de mortalité des cholécystites aiguës opérées à chaud est d’environ de 10%, corrélés aux lésions et au terrain. On peut toutefois citer des éventuelles complications : – les abcès de la paroi – la décompensation des tares, diabète, alcoolique – hématome sous-hépatique – abcès résiduel sous-hépatique – fistule biliaire externe Le résultat est amélioré par le traitement plus précoce c’est-à-dire la cholécystectomie à froid ( mortalité <1% ) pour toute lithiase symptomatique.
Le traitement préventif
Etant donné que l’obésité est un facteur de risque au développement des calculs biliaires, il est important de maintenir un poids idéal. Autrement, il n’est pas nécessaire de suivre un régime alimentaire spécial. Les personnes très obèses qui essaient de perdre du poids trop rapidement sont à risque de développer des calculs biliaires. Elles devraient consulter un médecin avant de se mettre au régime. 33 III- Matériels et méthodes I-1 Le recrutement des patients Nous avons colligé par examen direct des dossiers des patients opérés pour cholécystite aiguë au service de chirurgie du centre hospitalier de district de niveau II de Moramanga, entre avril 2000 et avril 2002. Il s’agit à la fois d’une étude rétrospective et prospective. Nous avons collecté neuf cas dont voici les observations.
Sélection des patients
a : les critères d’inclusion Nous avons pris en considération dans cette étude les patients qui ont été opéré(e)s pour cholécystite aiguë, le ou les malades décédées
b : les critères d’exclusion En somme, 19 patients manifestaient des signes de cholécystite aiguë. Les 10 autres patients ont été exclus car leurs états n’ont pas nécessité une intervention chirurgicale immédiate.
c : Paramètres à évaluer Plusieurs paramètres ont été utilisés : Les habitudes alimentaires, le poids, les signes cliniques, les examens complémentaires ( surtout l’échographie ), le traitement ( notamment les protocoles opératoires), les suites opératoires précoces et tardives.
d : analyse statistique Nous avons adopté la méthode d’analyse statistique conventionnelle c’est-àdire basé sur le rapport des effectifs. Les dossiers complets représente le degré de signification retenus. Nous avons employé Microsoft Excel 2000 dans la réalisation de cette étude statistique. II- Nos observations : Observation n°01 : Une femme âgée de 47 ans, admis dans le service le 17 juillet 2000 pour une douleur aiguë de l’HCD. Absence d’antécédent personnel notable. La maladie évoluait progressivement depuis 4 ans par une apparition et rémission de douleur spontanée au niveau de l’HCD, à type de piqûre, irradiant vers la région scapulaire droite, sans position antalgique mais déclenchée par la prise d’un repas copieux. Frisson et fièvre accompagnent la douleur. Habitudes alimentaires : poissons, viandes, arachides, riz Poids : malade obèse IMC=28 ( Indice de Masse Corporelle = Poids/taille²(m) Examen clinique : – Etat général modéré – Absence d’ictère ni de fièvre mais polypnée à 40 respirations par minute. – La douleur spontanée est déclenchée à la palpation de l’HCD. – Inhibition respiratoire intense. – Pas de défense musculaire localisée. Examens paracliniques : – Signes biologiques : hyperleucocytose à PNN : 12.000 :mm3 de sang – Echographie : « Foie de contours réguliers homogène, de taille normale FH=108 mm, vésicule biliaire à contenu anéchogène à paroi épaissie, et présence d’une structure hyperéchogène de 14 mm au niveau du collet. Voies biliaires non dilatées. Reins, rate, pancréas sans anomalie. Pas d’épanchement péritonéal ni d’adénopathie visible ». Conclusion : aspect évocateur d’une lithiase vésiculaire. – Anesthésie : générale – Protocole opératoire : Incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutanéeincision du péritoine sur sa face antérieure et postérieure. Ligature et section des muscles grands droits. Individualisation du triangle de Calot. Ligature et section 35 première du ligament falciforme du foie. Ligature et section individuelle l’artère cystique et le canal cystique Cholécystectomie par voie rétrograde. Mise en place d’un drain tubulaire en sous-hépatique- vérification de l’hémostase – fermeture plan par plan. Suite opératoire : simple après réanimation et antibioprophylaxie massive. Date de sortie : 4 jours après l’opération Durée d’hospitalisation : 11 jours
Table des matières
INTRODUCTION1
I- HISTORIQUE
II- RAPPELS
A. RAPPELS ANATOMIQUES
A.1 Les voies biliaires intra-hépatique
A.2 Les voies biliaires extra-hépatique
A.2.1 Les voies biliaires principales
A.2.2 Les voie biliaires accessoires
A.2.2.1 La vésicule biliaire
A.2.2.2 Le canal cystique
A.2.3 La vascularisation des VBEH
A.2.3.1 Les artères
A.2.3.2 Les veines
A.2.3.3 Le circuit lymphatique
A.2.4 L’innervation des VBEH
B. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
C. RAPPELS HISTOLOGIQUES
1- Les canaux hépatiques cystiques et cholédoques
2- La vésicule biliaire
D- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
A. La sécrétion biliaire
B. La composition de la bile
C. Les aspects caractéristiques de la bil
D. Les sels biliaires
E. Les fonctions de la vésicule biliaire
F. Régulation de la sécrétion biliair
G. Les effets de la cholécystectomi
III- TABLEAUX CLINIQUES
Définitio
Anatomie pathologiqu
B.1 Les lésions
B.2 Les germes en caus
Etiopathogénie
C.1 Les cholécystites aiguës alithiasiques
C.1.1 Les facteurs favorisants
C.1.2 Les CANL primitives
C.2 Les cholécystites aiguës lithiasiques
PHYSIOPATHOLOGI
D.1 Les cholécystites aiguës alithiasique
D.2 Les cholécystites aiguës lithiasiques
D.2.1 La lithogénèse ou processus de formation des calculs
D.2.2 Les différents types de calculs
E. LE DIAGNOSTIC
E.1 Le diagnostic positif
E.1.1 l’interrogatoire
E.1.2 Les signes physiques
E.1.3 Les signes paracliniques
E.1.3.1 Les signes biologiques
E.1.3.2 Les signes radiologiques
E.1.3.3 L’échographie est très utile.
E.1.3.4 La cholécystographie orale
E.1.3.5 La tomodensitométrie ou TDM.
E.1.3.6 La billigraphie intraveineuse.
E.1.3.7 L’exploration isotopique.
E.1.3.8 L’échoendoscopie.
E.1.3.9 L’endoscopie biliaire per-opératoire.
E.2 Diagnostic étiologique
E.2.1 Les cholécystites aiguës lithiasiques (CAL) .
E.2.2 Les cholécystites aiguës non lithiasiques (CANL) .
E.3 Diagnostic différentiel..
F. LES FORMES CLINIQUES.
F.1 Selon le terrain .
F.2 Selon l’âge.
F.3 Selon la gravité .
F.4 Selon les symptômes
F.4.1 Les formes symptomatiques.
a/ La forme grave.
b/ Les formes occlusives.
c/ La forme ictérique.
F.4.2 Les formes asymptômatiques..
G- EVOLUTION .
G.1 La nécrose pariétale
G.2 La perforation vésiculaire.
G.3 Les péritonites biliaires
G.3.1 La péritonite biliaire localisée.
G.3.2 La péritonite biliaire généralisée.
G.4 L’Abcès enkysté (cloisonné)
G.5 Fistules biliaires (cholécystite scléro-atrophique chronique)
G.5.1 La fistule cholécysto-cholédocienne
G.5.2 La fistule cholécysto-digestive .
G.6 La cholécystite emphysémateuse
G.7 Le syndrome de Mirizzi .
H. LE TRAITEMENT .
H.1 Le but du traitement
est triple.
H.2 Les moyens thérapeutiques
H.2.1 Le traitement médical .
a/ Les indications
b/ Les contre-indications
c/ Le protocole ..
c.1 Les soins préopératoires
c.2 L’antibiothérapie ( 81 ) .
c.2.1 Les complications : .
c.2.2 Les germes en causes
c.2.3 L’antibioprophylaxie ..
c.3 La prévention des phlébites
c.4 Evaluation et prévention du risque opératoire..
d/ Le traitement dissolvant ou dissolution orale .
e/ La lithotritie extracorporelle par onde de choc .
H.2.2 Traitement chirurgical
a/ Les différentes techniques .
a.1 La cholécystectomie laparoscopique.
a.2 La cholécystectomie par laparotomie
a.2.2 La cholécystectomie rétrograde
a.2.2.1 Le dispositif opératoire
a.2.2.2 La technique opératoire .
a.2.3 La cholécystectomie antérograde ( )
a.2.4 Les difficultés rencontrées au cours de l’acte
opératoire. .
a.3 La cholécystotomie
a.4 La cholécystectomie à minima sans laparotomie
b/ Les contre-indications.
c/ Les suites opératoires.
c.1 Les suites opératoires immédiates.
c.2 Les suites opératoires précoces.
c.3 Les suites opératoires tardives .
c.4 Les suites opératoires normales
d/ Les éventuelles complications.
H.2.3 Le traitement préventif
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES, RESULTATS
I- Matériels et méthodes ..
I-1 Le recrutement des patients .
I.2 Sélection des patients
a : les critères d’inclusion
b : les critères d’exclusion .
c : Paramètres à évaluer
d : analyse statistique .
II- Nos observations
III- Nos résultats
Tableau n°02 : Répartition selon la tranche d’âge
Tableau n°03 : Répartition selon le sexe.
Tableau n°04 : Nombre de CAL et CANL
Tableau n°05 : Répartition selon la fréquence de CAL et CANL en fonction du sexe
Tableau n°06 : Répartition selon la fréquence de CAL et CANL selon l’âge
Tableau n°07 : Répartition selon le motif de consultation et fréquence
Tableau n°08 : Répartition des malades selon leur poids
Tableau n°09 : Durée moyenne d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE :COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. COMMENTAIRES
I.1 Sur l’âge
I.2 Sur le sexe
I.3 Sur la fréquence des CAL et CANL
I.4 Sur la fréquence des CAL et CANL en fonction du sexe.
I.5 Sur le rapport de l’âge avec le type de cholécystite CAL ou CANL66
I.6 Sur le motif de consultation
I.7 Sur le poids
1.9 Sur le choix de l’incision sous-costale
1.8 Sur le devenir lointain de la paroi abdominale de nos patients.
1.9 Sur le lien entre lithiase biliaire et l’environnement de Moramanga.
II- DISCUSSION
II.1 Etude de concordance
II.1.1 Sur l’âge
II.1.2 Sur le sexe
II.1.3 Sur la fréquence d’apparition respective des CAL Et CANL
II.1.4 Sur le rapport du sexe avec le type de cholécystite aiguë
II.1.5 Sur le rapport de l’âge avec le type de cholécystite aiguë
II.1.6 Sur le rapport sur le motif de consultation
II.1.7 Sur le nombre de jours d’hospitalisation
II.2 Explication des concordances et des discordances
II.2.1 Sur l’âge
II.2.2 Sur le sexe
II.2.3 Sur le nombre de CAL et CANL
II.2.4 Sur le rapport entre CAL ou CANL et le sexe
II.2.5 Sur le rapport entre CAL ou CANL et l’âge
II.2.6 Sur le motif de consultation
II.2.7 Sur le nombre de jours d’hospitalisation
II.2.8 Sur la pratique du lever précoce
II.3 La portée des résultats et leur limite de validité
II.4 Suggestions
CONCLUSION
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