EVALUATION DU SYSTEME DE REFERENCE/EVACUATION OBSTETRICALE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE BANAMBA

Les motifs d’évacuation
Les hémorragies
La grossesse extra-utérine (GEU)

La GEU correspond à l’implantation et au développement du trophoblaste en dehors de l’utérus, le plus souvent dans la trompe, rarement dans l’ovaire ou dans la cavité péritonéale. Les facteurs de risque sont les antécédents d’infection sexuellement transmissible, la sérologie positive pour les chlamydiae, l’antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne, le tabac, la grossesse ayant débuté sous contraception. Dans la forme typique, l’interrogatoire retrouve des douleurs pelviennes latéralisées a type de colique, des métrorragies classiquement noirâtre ou sépia, un retard des règles, des troubles sympathiques de grossesse. A l’examen, la palpation abdominale retrouve une douleur latéralisée, le toucher vaginal révèle une masse latero-utérine douloureuse avec un utérus moins gros que l’âge suppose de la grossesse. Dans les formes compliquées : Rupture cataclysmique : le tableau classique est celui d’un choc hémorragique par hémopéritoine Hématocèle enkysté : A l’interrogatoire on a des douleurs pelviennes évoluant depuis plusieurs jours, des métrorragies, parfois avec des épisodes syncopaux. L’examen clinique retrouve une défense sous ombilicale inconstante, un cul-de-sac de Douglas bombe hyperalgique au toucher vaginal. Le traitement toujours chirurgical dans notre contexte consiste à une salpingectomie.

Placenta prævia (PP)
C’est l’insertion vicieuse du placenta en partie ou en totalité sur le segment inférieur de l’utérus. Normalement le placenta s’insère sur le fond et l’une des faces du corps de l’utérus. Il s’attache tout entier sur la muqueuse corporéale devenue pendant la grossesse la caduque ou la déciduale. Au point de vue clinique, le placenta vicieusement inséré est celui qui donne des accidents hémorragiques très souvent redoutables, indolores (sauf au cours du travail). L’utérus est souple. Anatomiquement nous avons trois variétés :
• La variété latérale : le placenta n’atteint pas l’orifice du col ;
• La variété marginale : il arrive au bord supérieur du canal cervical ;
• La variété centrale : il recouvre l’orifice cervical. Le placenta prævia est une cause de prématurité.

Hématome retro placentaire (HRP)
Ce syndrome réalise un décollement prématuré du placenta normalement inséré alors que le fœtus est encore dans l’utérus. C’est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérisé par une hémorragie allant du simple éclatement d’un infarctus à la surface du placenta jusqu’au raptus hémorragique atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser. Ses complications sont graves et voir mortelles. Les principales sont : _ Les troubles de la coagulation : hémorragies incoercibles par défibrination, moins rares, redoutable par elle-même et par l’aggravation du choc hypovolémique qu’elles entrainent. La nécrose corticale du rein : sur le plan hémo-vasculaire, on assiste à une forte coagulation du sang, localisée dans la zone utero- placentaire. Il y a libération de thromboplastine ovulaire qui va entrainer une fibrillation vasculaire, à la dilatation et à la thrombose glomérulaire. Celle-ci va provoquer une construction artériolaire, puis l’ischémie et la nécrose. C’est une complication qui survient dans les suites de couches. Elle est exceptionnelle mais mortelle (par anurie), les lésions de nécrose glomérulaire étant définitives. _ Thrombophlébites des suites de couches.

Pré rupture et Rupture utérine
La pré rupture : Etat morbide annonciateur de l’imminence de la rupture utérine, survenant au cours du travail d’accouchement. La pré rupture est caractérisée par une hypertonie et une hypercinésie utérine. Elle se manifeste par : – Une douleur abdominale progressivement croissante ; – Une agitation, modification de la forme de l’utérus (utérus en coque d’arachide dit en sablier) ; – Un utérus mal relâché ; – Une anomalie de bruits du cœur fœtal ; – Un liquide amniotique verdâtre (méconial). Son traitement impose la césarienne en urgence sinon survient la rupture utérine (RU). La rupture utérine (RU) : C’est une solution de continuité non chirurgicale au niveau de la paroi utérine. Elle peut être complète ou incomplète. La rupture peut être spontanée ou se produire pendant une manœuvre obstétricale. Les causes maternelles : Les anomalies du bassin osseux : bassin limite, bassin généralement rétréci (BGR); Multiparité ;  Cicatrices utérines (surtout corporéales) ; Les causes fœtales :  Présentations dystociques : présentation transversale, présentation du front, présentation de la face en menton sacré ;
 Macrosomie fœtale ;  Hydrocéphalie ; Les causes iatrogènes :  Emploie abusif d’ocytociques (ou inadapté) ;  Extractions instrumentales ;  Manœuvres obstétricales : versions par manœuvre interne et externe ;  Expressions utérines. Il s’agit d’une extrême urgence. La laparotomie est obligatoire pour son traitement.

Les Hémorragies de la délivrance et du post-partum immédiat
Les hémorragies de la délivrance sont une perte de sang ayant leur source dans la zone d’insertion placentaire survenant au moment de la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, anormale par leur abondance (plus de 500ml) et/ou leur retentissement sur l’état général. Toutes ces causes d’hémorragie provoquent une spoliation sanguine avec des complications générales et hématologiques.

La pré éclampsie/éclampsie

La surveillance prénatale est un moyen de prévention des accidents par un dépistage précoce de la pré éclampsie dont l’éclampsie est une des complications majeures. L’éclampsie est un accident aigu paroxystique des syndromes vasculo-rénaux. Elle se caractérise par un état convulsif survenant par accès à répétition suivi d’un état comateux pendant les derniers mois de la grossesse, au cours du travail, rarement dans les suites de couches. Le traitement de la crise d’éclampsie est basé sur le traitement médical (en réanimation) et obstétrical par une évacuation rapide de l’utérus gravide.

Les dystocies

Les dystocies d’origine fœtale
La disproportion fœto-pelvienne (DFP)
L’excès du volume fœtal est une dystocie dangereuse car elle peut passer souvent inaperçue. Il faut y penser en cas d’antécédent de gros fœtus, une hauteur utérine excessive avec fœtus unique sans hydramnios. Selon Delecour M. [16] une hauteur utérine est dite excessive lorsqu’elle est supérieure à 36 cm, Un périmètre ombilical supérieur à 106 cm correspond dans 95% des cas à des enfants de plus de 4.000g à défaut d’échographie. La disproportion fœtopelvienne est une indication de césarienne .