La prévention cardiovasculaire par les médecins généralistes de ville

La maladie cardiovasculaire et ses facteurs de risque

La HAS décompose les facteurs de risque en « non modifiable » et « modifiable ».(7) La première catégorie dite « non modifiable » comprend : − L’âge o Homme à partir de 60 ans o Femme à partir de 50 ans − Infarctus du myocarde (IDM) ou mort subite : o < 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin o < 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin − AVC précoce, < 45 ans La deuxième catégorie dite « modifiable » est celle ou la prévention sera la plus importante : − Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans. − Diabète traité ou non traité : Glycémie supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises − Hypertension artérielle permanente traitée ou non traitée : PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical. Cette mesure doit être confirmée au minimum par 2 mesures par consultation, le chiffre de PA retenu étant la moyenne des mesures effectuées, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois. − Dyslipidémie : LDL cholestérol ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) et/ou HDL cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) Il existe également d’autre facteurs de risque à prendre en compte comme : − L’obésité abdominale ou obésité : elle se définit par un périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et > 88 cm chez la femme et/ ou un IMC > 30 kg/m2 − La sédentarité − La consommation excessive d’alcool o Homme > 3 verres de vin/jour o Femme > 2 verres de vin/jour La fédération française de cardiologie résume les atteintes possibles et les facteurs de risque dans ce diagramme présent dans une brochure destinée au grand public et qui fait partie de leur campagne de prévention. On remarque que l’issue de chaque cible des maladies cardiovasculaires est le décès. Une notion importante est également présente, celle du ressentit symptomatique du patient à chaque étape par le biais d’un code couleur.

Historiques de la rémunération sur objectif de santé publiques en France (ROSP)

Depuis 1997 en France, le système de capitation existe sous la forme de forfait. Dans les années 2000, un certain nombre de pays de l’OCDE ont adhéré à ce type de rémunération de façon majoritaire voire exclusive (10). L’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), par le biais de la loi de financement de la sécurité sociale de 2008, a créé le Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles(11)(12) afin de renforcer ce système de capitation. Ce contrat, permettait aux médecins généralistes qui l’avaient signé, de percevoir une rémunération basée sur des objectifs de santé publique, versé par l’Assurance maladie. Le but était d’améliorer la prise en charge des patients avec des objectifs de prévention collectifs et individuels permettant de diminuer les coûts liés à la santé. Le CAPI comportait initialement 16 indicateurs, répartis-en 2 chapitres : le dépistage et le suivi des pathologies chroniques, le 2ème concernant l’optimisation des prescriptions. L’évaluation du dispositif, jugée positive, a fait qu’il a été étendue en 2011 par négociation conventionnelle à la condition qu’il n’y est aucune mesure coercitive envers les médecins qui l’a refuseraient (13). C’est ainsi qu’est née la ROSP. Elle comportait 19 indicateurs cliniques qui s’organisaient autour de 3 axes : 1/ faire progresser la qualité des soins aux patients chroniques et la prévention ; 2/ renforcer l’efficience des prescriptions ; 3/ moderniser et simplifier les conditions d’exercice (14). Après un bilan à 5 ans jugé positif par l’assurance maladie , une refonte a été entreprise avec, en 2016 une nouvelle convention modifiant la ROSP en la recentrant « sur la seule pratique clinique et intégrant de nouveaux indicateurs »(15) Cette nouvelle formule comporte 29 indicateurs (16) toujours répartis en Prévention, Suivie des pathologies chroniques et Efficience. Dans la partie prévention, un nouvel indicateur a été introduit concernant la prévention cardiovasculaire et nous allons nous intéresser à celle-ci

Échelle SCORE

Durant l’année 2012, la société européenne de cardiologie a établie des lignes directrices concernant la prévention des maladies cardiovasculaires (17). Les différents chapitres de ces recommandations traitent tout d’abord de la population cible de cette prévention en évoquant les facteurs de risques cardiovasculaires puis comment cette prévention peut être utilisé et par qui. Ces recommandations expliquent que les « médecins généralistes sont essentiels à la mise en œuvre et au succès des programmes de prévention des MCV en Europe. Dans la plupart des pays, ils fournissent 90% des consultations et fournissent la plupart des médicaments de santé publique (soins préventifs, dépistage des maladies, surveillance des maladies chroniques et suivi). Dans le cas de la prévention des MCV, ils jouent un rôle unique en identifiant les personnes à risques, mais non établies, et évaluent leur admissibilité à une intervention sur la base de leur profil de risques » (17) Pour ce faire ces recommandations proposent, non pas d’utiliser un outil qui définit le risque par une réponse binaire, mais plutôt par une stratification du risque. Cette échelle apparait dans les recommandations de l’ESC en 2007, comme un outil qui se « base sur les données provenant de 12 études de cohortes Européennes »(17). Il propose alors de l’utiliser dans la prévention cardiovasculaire et notamment dans la gestion des dyslipidémies afin d’aider à la décision d’instauration d’une statine.