Evaluation de la morbi-mortalité chez les patients présentant un surdosage aux AVK

Les antivitamines K (AVK) (4) 

Généralités 

Découverts il y a près d’un siècle, les AVK sont les médicaments anticoagulants par voie orale les plus courants et les plus anciens. Comme tout anticoagulant, ils sont destinés à la prise en charge au long cours des patients ayant présenté un accident thromboembolique ou présentant un haut risque thrombotique afin de prévenir la formation de thromboses dans les vaisseaux sanguins et donc d’éviter une éventuelle embolie pulmonaire ou cérébrale par migration de ces caillots. Contrairement à la majorité des traitements, la posologie des AVK est strictement individuelle et doit être adaptée en fonction des résultats biologiques de chacun. La détermination de cette posologie ainsi que la surveillance biologique du traitement sont indispensables du fait de l’importante variabilité interindividuelle et reposent sur la mesure d’un indicateur de la coagulation sanguine appelé INR5 . La dose d’équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale, par paliers prédéfinis, en fonction de cet INR. Les valeurs cibles de l’INR sont variables en fonction des patients et de leur pathologie. Globalement, l’INR idéal se situe vers 2,5, un INR inférieur à 1,5 reflète une anticoagulation insuffisante, un INR supérieur à 4 traduit un excès d’anticoagulation et un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique élevé. 

Mécanisme d’action

La coagulation 

La coagulation est le processus physiologique permettant le passage du sang de l’état liquide à l’état solide en menant à la formation d’un caillot. Cette formation de caillot est la conséquence de la conversion du fibrinogène soluble, normalement présent dans la circulation sanguine, en fibrine insoluble à la suite d’une cascade de réactions enzymatiques, en présence de calcium et de phospholipides, sous l’influence de la thrombine (facteur II activé). En effet, dès que l’intégrité d’un vaisseau est compromise, la pro-convertine (facteur VII) entre en contact avec le Facteur Tissulaire (FT) ce qui permet son activation et l’entrée dans la voie extrinsèque de la coagulation. Le complexe Facteur Tissulaire/ pro-convertine activée (facteur VIIa) permet l’entrée dans la voie commune de la coagulation qui commence par l’activation du facteur Stuart (facteur X). En situation physiologique, la voie extrinsèque joue un rôle prépondérant dans la cascade de la coagulation en étant à l’origine de la réaction la plus rapide et la plus performante. Dans le même temps, à la suite de la lésion de la paroi d’un vaisseau, le contact entre la structure sous-endothéliale et une protéine plasmatique, le facteur de Hageman (facteur XII), entraine son activation ce qui constitue la mise en route de la voie intrinsèque de la coagulation. Cette phase de contact fait intervenir deux autres protéines : le kininogène de haut poids moléculaire et la prékallicréine. En présence de facteur Hageman activé, le facteur Rosenthal (facteur XI) s’active et permet l’activation du facteur anti-hémophilique B (facteur IX). Ce dernier, en présence de facteur anti-hémophilique A activé (facteur VIIIa), permet aussi l’entrée dans la voie commune. Cette voie commune commence avec l’activation du facteur de Stuart (facteur X) ainsi que de la pro-accélérine (facteur V). Ces 2 facteurs activés permettant la transformation de prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa), ceci menant à l’activation du fibrinogène (facteur I) soluble en fibrine (facteur Ia) insoluble ce qui constitue la dernière étape à la formation d’un caillot, en présence du facteur stabilisant de la fibrine (facteur XIII) activé.