La thrombopénie en réanimation

La thrombopénie est classiquement définie par une numération plaquettaire inferieure à 150.000/ mm3. Cette définition n’est cependant pas unanime. En effet, certains experts internationaux ont retenu la valeur de 100.000/ mm³ En réanimation, la plupart des auteurs utilisent le seuil classique de 150.000/ mm³ comme seuil diagnostique pour définir la thrombopénie [1]. Elle peut être d’origine centrale par défaut de production ou périphérique, par consommation (coagulation intravasculaire disséminée, microangiopathie), par anomalie de la répartition (hypersplénisme), ou par un mécanisme immunologique (purpura thrombopénique immunologique, thrombopénies immunoallergiques d’origine médicamenteuse, thrombopénie due à un alloanticorps) [1]. [2,3,4,5]. Mais il faut toujours écarter une fausse thrombopénie par agglutination in vitro des plaquettes (lorsque le prélèvement est réalisé sur EDTA) en réalisant un examen du frottis sanguin et si nécessaire, un prélèvement sur citrate [6]. En réanimation l’origine de la thrombopénie est souvent multifactorielle incluant le sepsis, le saignement, la transfusion, le syndrome de détresse respiratoire aigu, les néoplasies, la présence de cathéters invasifs tels les cathéters artériels pulmonaires et les thrombopénies médicamenteuses dont celle induite par l’héparine [7]. Son incidence en réanimation varie entre 13 et 44,1% selon la population étudiée, le moment, la fréquence du monitorage des plaquettes et le seuil de définition de la thrombopénie [8]. Elle est responsable d’une surmortalité entre 38 et 53% avec une prolongation de la durée d’hospitalisation [9].

La constatation d’une thrombopénie est fréquente en milieu de réanimation, les causes sont multiples, cependant dans bien des circonstances, ses mécanismes physiopathologiques demeurent mal étudiés. Dans ce sens, il sera utile de comprendre la physiologie de la thrombopénie [10].

cellule mégacaryocitaire

La lignée mégacaryocitaire commence au moment où la cellule polypottente hématopoïétique se détermine en une cellule capable de prolifération, le progéniteur mégacaryocitaire. Après un certains nombre de mitoses la cellule arrive à un stade de transition. Elle va alors augmenter sa taille par un processus tout à fait original en commutant son système de prolifération par mitoses (duplication de l’ADN (acide désoxyribonucléique) avec séparation cellulaire (cytokinèse) en un système de duplication de l’ADN sans cytokinèse appelé endomitose. Ces endomitoses se font sans séparation du noyau, si bien que le mégacaryocyte reconnaissable morphologiquement est une cellule contenant un seul noyau polylobé et polyploïde. Le volume de la cellule et de son cytoplasme va augmenter parallèlement à la croissance de la ploïdie amplifiant ainsi la production plaquettaire.

Plaquettogenèse

Les mécanismes de la formation plaquettaire par le mégacaryocyte commencent seulement à être connus. Pendant des années, il a été considéré que les membranes de démarcation délimitaient les territoires plaquettaires au sein du cytoplasme du mégacaryocyte. Dans cette hypothèse, la plaquettogenèse survenait après rupture de la membrane cytoplasmique du mégacaryocyte. Des travaux anciens ont montré qu’en fait avant de libérer des plaquettes, le mégacaryocyte s’allonge, prenant parfois la forme d’une pieuvre. Cet allongement se fait grâce à la réserve de membrane cytoplasmique que représentent les membranes de démarcation, sous l’action des microtubules qui réorganisent ainsi les organelles du mégacaryocyte. Ce processus actif est actuellement appelé « formation de proplaquettes ». A intervalles réguliers, le long de ces allongements cytoplasmiques apparaissent des constrictions où se concentrent les microtubules et les microfilaments qui vont ensuite rompre le cytoplasme et aboutir à la formation des plaquettes. Les plaquettes ne semblent pas être produites directement dans la moelle, mais plutôt dans la circulation vasculaire, soit par passage de ces pseudopodes du mégacaryocyte à travers l’endothélium vasculaire, soit au niveau de la circulation pulmonaire après migration des mégacaryocytes. Lors de la fragmentation, les proplaquettes ont une forme allongée avec des microtubules orientés de manière longitudinale. Les plaquettes acquièrent leur forme définitive, discoïde, lorsque les microtubules se réorientent de manière circulaire sous la membrane plaquettaire .

Plaquette et ses fonctions

Les plaquettes sanguines sont des cellules anucléées qui contiennent et sécrètent une grande variété de facteurs solubles, permettant à la plaquette d’assurer son rôle majeur dans l’hémostase primaire et aussi dans l’inflammation. Récemment plusieurs études se sont intéressées à ce rôle des plaquettes sanguines comme cellules de l’immunité innée à composante inflammatoire et ont permis d’argumenter sur le rôle présumé de sentinelle des plaquettes.

Composition des plaquettes

Une plaquette se compose de :
• Une membrane comme une membrane classique mais elle est particulièrement riche en acide arachidonique comme phospholipide membranaire, qui sera libéré lors de l’activation, ce dernier jouant un rôle majeur dans la réaction inflammatoire, cette membrane est dotée également d’un système permettant l’étalement des plaquettes et l’émission de pseudopodes lors de l’activation de celle-ci, enfin il convient de rappeler que les glycoprotéines, principales protéines de la membrane plaquettaire ancrées à cette dernière sont responsables de l’adhésion, l’activation d’autres plaquettes et surtout de l’agrégation plaquettaire.
• Un cytosquelette qui maintient la structure discoïde au repos et intervient dans les modifications de forme de la plaquette observée lors de l’exercice de ses fonctions.
• Des granules qui lors de l’activation des plaquettes, déversent leur contenu à l’extérieur :
– Principal réservoir de protéines jouant un rôle important dans la coagulation, l’inflammation et la cicatrisation.
– On distingue parmi ces protéines ceux qui sont synthétisées au niveau du mégacaryocyte (β thromboglobuline, facteur 4 plaquettaire, VWF) et ceux qui sont incorporées dans les granules mais pas synthétisées (fibrinogène = 10% du poids de la plaquette, thrombospondine et de faibles quantités de presque toutes les protéines plasmatiques).
– Il existe également plusieurs facteurs ayant un rôle dans la régulation de croissance des mégacaryocytes ou d’autres cellules (PDGF.TGFβ).
• Les récepteurs : parmi les nombreux récepteurs qu’elles expriment à leur surface, les plaquettes expriment les «Toll-Like Receptor»(TLR), récepteurs clés de l’interaction entre l’immunité innée et adaptative. En réponse à un stimulus infectieux, comme le lipopolysaccharide (LPS) des bactéries Gram-négative, ligand naturel de TLR4, ou des peptides issus d’une partie de la protéine d’enveloppe du VIH (gp41), les plaquettes vont s’activer de manière différentielle. L’activation plaquettaire est variable en fonction de leur activation par un stimulus hémostatique (exemple: la thrombine) ou infectieux (exemple: le LPS), le panel de cytokines/chimiokines libéré dans le surnageant plaquettaire semble en fait finement régulé. Afin d’approfondir l’étude de cette régulation, on a démontré, dans un premier temps, la présence intra-plaquettaire de la majorité des protéines composant les voies de signalisation du TLR4 eucaryote. On a ensuite démontré que ces voies pouvaient être modulées. L’engagement du TLR4 plaquettaire par deux types biochimique de LPS (smooth vs rough) entraine un relargage différentiel des facteurs solubles immunomodulateurs dans le surnageant de culture, ce surnageant génère une activation différentielle des cellules cibles, comme les cellules mononuclées du sang circulant.

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Fonctions des plaquettes

Hémostase primaire :

Processus mettant en jeu les divers composants de la plaquette allant de l’interaction paroi vasculaire lésé-plaquette (l’activation plaquettaire) à la constitution du thrombus passant par les étapes suivantes : activation, adhésion puis agrégation plaquettaire. Hémostase primaire : Lors d’une brèche, les plaquettes vont adhérer au sous endothélium exposé en liant des constituants de la matrice comme le collagène et le FW. Sur cette surface, les plaquettes vont s’activer en :
➤ Passant d’une forme discoïde à ronde avec émission de filopodes suite au remaniement de leur cytosquelette.
➤ Produisant du TXA2 à partir de lipides membranaires.
➤ Sécrétant le contenu de leurs granules, notamment de l’ADP, ce qui va permettre l’amplification de l’activation et le recrutement des plaquettes avoisinantes.

L’ensemble de ces événements concourt à l’activation des intégrines plaquettaires, particulièrement l’intégrine αIIbβ3, nécessaire à l’adhésion stable, l’étalement et l’agrégation des plaquettes permettant la formation d’un clou hémostatique. Par ailleurs les plaquettes activées exposent une surface procoagulante aboutissant à la formation de thrombine, qui va aboutir à la production d’un réseau de fibrine consolidant le clou plaquettaire .

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL PHYSIOLOGIQQUE
I.cellule mégacaryocitaire
II.Plaquettogenèse [10]
III.Plaquette et ses fonctions:
1.Composition des plaquettes :
2.Fonctions des plaquettes :
IV.Régulation de la mégacaryocitose
1.Régulation humorale
2.Régulation moléculaire:
3.Mort physiologique des plaquettes:
PATIENTS ET METHODES
I.Type et durée d’étude
II.Critères d’inclusion
III.Critères d’exclusion
IV.Recueil et analyse des données
RÉSULTATS ET ANALYSES
I.Etude descriptive:
1.Fréquence :
2.Répartition selon l’âge
3.Répartition selon le sexe
4.Diagnostic d’admission
5.Antécédents
6.Scores de gravité
II.Caractéristiques de la thrombopénie
1.Date d’apparition
2.Profondeur de la thrombopénie
3.Les étiologies de la thrombopénie
4.bilan clinique à l’admission
III.Facteurs associés
1.état de choc
2.sepsis
3.cathéter veineux central
4.traumatisme
5.transfusion sanguine
6.bilan biologique
IV.Evolution et complications:
V.Mortalité
VI.La durée de séjour
DISCUSSION
I.Epidémiologie
1.Incidence
2.Données démographiques
II.Physiopathologie
1.Mécanismes physiopathologiques
2.Classification physiopathologique des thrombopénies
III.Démarche diagnostique
1.Confirmation de la réalité de la thrombopénie
2.Apprécier le contexte clinique et le type de pathologie associée
3.Appréciation du risque hémorragique
4.Etiologies de la thrombopénie
IV.Facteurs associés à la thrombopénie
V.Traitement
1.Rappel sur la transfusion des plaquettes
2.Prise en charge spécifique au cours des principales causes de la thrombopénie en réanimation
VI.Mortalité et pronostic
CONCLUSION

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