La thyroïde

Imagerie médicale

Echographie cervicale

La thyroïde apparait globalement augmentée de volume, de contours globuleux. Elle est hypoéchogéne dans son ensemble, hétérogène, d’aspect lobulé en nid d’abeilles ou parfois très régulière, présentant dans d’autres cas une fine réticulation dite en «rayons de miel». Les contours glandulaires sont nets parfois bosselés. Des ganglions recurrentiels sont très souvent visibles. L’étude Doppler montre une augmentation de la vascularisation de la glande (thyroid inferno) avec augmentation des vitesses circulatoires avec des vitesses systoliques très élevées le plus souvent supérieures à 1ml/s ce qui est presque pathognomonique. Un tracé en «hache» du fait des tremblements, de la tachycardie et la présence de flux diastoliques rapides traduit la présence de shunt arterio-veineux.  Scintigraphie On note une hyperfixation diffuse et homogène de l’iode radioactif. 

Evolution 

Eléments de surveillance clinique : signes de thyrotoxicose, signes cliniques particuliers à la maladie de basedow paraclinique : dosages hormonaux, NFS 

Complications Cardiothyréose

La cardiothyréose est une complication réputée rare en Afrique [34]. En effet sa prévalence a été établie à 0,76% des affections observées en milieu cardiologique [25]. Les complications cardiaques peuvent survenir au cours de l’évolution de la maladie ou le plus souvent être primitives en apparence. Les signes cardiaques peuvent être au premier plan, surtout chez les personnes âgées, et masquer ainsi les autres 31 signes d’hyperthyroïdie. De plus, peuvent être observés des troubles du rythme ventriculaire voire un arrêt cardiaque à une phase tardive de la maladie [55]. On observe plusieurs types de complications cardiaques:  des troubles du rythme supra ventriculaire: ils constituent la manifestation la plus fréquente des complications cardiaques des hyperthyroïdies. On peut avoir un flutter auriculaire, une fibrillation auriculaire et une arythmie complète par fibrillation auriculaire [30].  une insuffisance cardiaque habituellement associée à des troubles du rythme. Elle constitue la complication la plus grave (50% des complications cardiaques des hyperthyroïdies) [26]. C’est une insuffisance cardiaque globale avec des œdèmes des membres inférieurs, une hépatomégalie douloureuse, un reflux hépato jugulaire et parfois des épanchements des séreuses.  Une insuffisance coronarienne: elle représente 10 % des complications cardiaques des hyperthyroïdies et est due à des lésions coronariennes préexistantes aggravées par l’augmentation du débit cardiaque [26].  Crise aiguë thyrotoxique [30] Devenue rare, elle se rencontrait surtout en post-opératoire après thyroïdectomie chez des basedowiens insuffisamment préparés à l’intervention. La crise thyrotoxique est un syndrome caractérisé par une exacerbation des signes de thyrotoxicose. Elle constitue la manifestation la plus dramatique de l’hyperthyroïdie. Son pronostic demeure grave. Elle peut être apparemment primitive au cours d’une hyperthyroïdie méconnue ou insuffisamment traitée à l’occasion d’agressions variées: intervention chirurgicale extra thyroïdienne, traumatisme, accouchement, césarienne et certaines affections médicales. 32 La crise aiguë thyrotoxique se manifeste par des signes neurologiques ( irritabilité extrême, trouble de la conscience), des signes généraux (hyperthermie, déshydratation), des signes cardiaques (trouble du rythme cardiaque), et éventuellement des signes digestifs avec des diarrhées [30]. La biologie montre une leucocytose normale ou augmentée, un abaissement de l’hématocrite. Le dosage de la T4 libre est demandé. Le traitement doit être entrepris immédiatement sans attendre les résultats car l’évolution peut être mortelle [30].  Retentissements osseux L’excès d’hormones thyroïdiennes stimule la résorption osseuse, ce qui a pour conséquence une ostéopénie, une hypercalcémie modérée, une augmentation des phosphatases alcalines et une hypercalciurie. Chez l’enfant et l’adolescent, la thyrotoxicose accélère la croissance de par le fait que les hormones thyroïdiennes stimulent la synthèse protéique et potentialisent la sécrétion et l’action de l’hormone de croissance. Des fractures et des tassements vertébraux liés à l’ostéopénie peuvent être observés chez l’adulte [50]. Chez les femmes post-ménopausées, une ostéodensitométrie doit être effectuée [49].  Complications psychiatriques Ces troubles relèvent des complications préexistantes jusque là latentes [26]. Des syndromes d’agitation grave, des syndromes confusionnels et des délires divers peuvent s’observer. Au maximum est réalisé la « folie basedowienne » [30].  Complications musculaires On peut observer plusieurs types de complications musculaires 33  Une myopathie thyrotoxique commune Cette myopathie se définit par un déficit musculaire marqué, diffusé aux membres supérieurs, associé à une amyotrophie symétrique prédominant aux racines des membres. Les muscles bulbaires et les muscles de l’oesophage peuvent être concernés. La présence d’un tremblement et le caractère souvent vif des réflexes doivent orienter vers une origine thyroïdienne. Un EMG (électromyogramme) confirmera la présence de signes myogènes avec des potentiels polyphasiques dans 90 % des cas. La biopsie musculaire est peu contributive, ne révélant à sa lecture qu’une infiltration graisseuse et une atrophie portant sur les fibres de type 1 [5].  Au cours de la crise aiguë thyrotoxique Il peut se manifester un syndrome asthénique intense ou un syndrome myasthéniforme avec atteinte des muscles du carrefour laryngopharyngé. L’atteinte peut être douloureuse mais le dosage des enzymes musculaires reste normal. Une rhabdomyolyse avec myoglobinurie peut être observée dans ces « orages » de thyrotoxicose [5].  Paralysie périodique thyrotoxique hypokaliémique[3] Cet accès paralytique se manifeste par une diminution brutale de la force musculaire des membres inférieurs, puis du tronc et des membres supérieurs en respectant les muscles innervés par les nerfs crâniens. Ces épisodes sont résolutifs après quelques minutes ou quelques heures. La paralysie n’est pas corrélée à une étiologie particulière de l’hyperthyroidie ni à la durée ou à la sévérité de celle-ci [4, 5, 55]. Cette atteinte est retrouvée habituellement chez les sujets masculins asiatiques de 20 à 40 ans, chez 10 % chez les hommes avec thyrotoxicose [5, 55]. Cette complication potentiellement létale est caractérisée par une paralysie musculaire, une hypokaliémie plus ou moins profonde, une 34 hypophosphorémie dans 80% des cas et parfois une baisse du magnésium sanguin contribuant à la faiblesse musculaire.

Diagnostic différentiel 

Adénome toxique 

C’est un nodule thyroïdien habituellement isolé. A la biologie on observe souvent une élévation préférentielle de T3. A la scintigraphie on a un foyer de fixation isolé de forme arrondie ou ovalaire. 

Goitre multi-nodulaire toxique 

Il s’agit d’une thyrotoxicose très fréquente qui touche principalement la femme un peu âgée. C’est la principale cause d’hyperthyroïdie chez la femme un peu âgée. Elle survient le plus souvent sur un goitre ancien devenu multi-nodulaire. Les signes cardiaques sont souvent au premier plan (fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque). A la biologie, on peut avoir une élévation préférentielle de la T3. La scintigraphie thyroïdienne montre un goitre hétérogène avec des zones chaudes correspondant éventuellement à des nodules palpables.

Goitre basedowifié

C’est un goitre ancien bénin sur lequel surviennent 5 ans après des manifestations d’hyperthyroïdie. Son évolution est la même que pour la maladie de basedow 

Hyperthyroïdies d’origine hypophysaire

Elle donne les signes cliniques d’hyperthyroïdie avec un goitre diffus. La biologie montre une concentration en TSH normale ou élevée de façon inadaptée. La tomodensitométrie ou l’IRM permettent la mise en évidence de la tumeur hypophysaire.