La tomodensitométrie DANS la prise en charge des occlusions du grêle sur bride ou adhérence

La tomodensitométrie DANS la prise en charge des occlusions du grêle sur bride ou adhérence

Protocole d’examen 

Avant la réalisation de la TDM, les patients avaient tous fait une créatininémie qui était revenue normale et aucun antécédent d’allergie aux PDC n’avait été retrouvé. Les explorations scanographiques ont été effectuées selon un protocole comprenant une acquisition spiralée sans et avec injection intraveineuse de PDC iodé TélébrixR 350mg/ml (2ml/kg) au temps portal (70 secondes). Il s’agissait d’une acquisition centrée sur l’abdomen, prenant les coupoles diaphragmatiques jusqu’à la symphyse pubienne avec des coupes natives de 1 mm et des reconstructions (axiale, coronale et sagittale) en coupes fines de 3 mm. Les contrôles après le test à la GastrografineR (370mg/ml) ont été réalisés soit avec une radiographie de l’abdomen soit avec un scanner low-dose (50 mAs/80kV) 10 Ont été éligibles au test à la GastrografineR tous les patients inclus ne présentant aucun signe de gravité clinique (fièvre, signes d’irritation péritonéale), biologique (hyperleucocytose, troubles ioniques sévères) ou scanographique d’ischémie pariétale (défaut de rehaussement pariétal, amincissement pariétal, épaississement pariétal, pneumatose pariétale). Le protocole du test à la GastrografineR a été le suivant : 100 ml de GastrografineR administré par la sonde nasogastrique puis clampage de la sonde pendant 4 h. Radiographie de l’abdomen ou scanner low-dose réalisé à H6 (et H24 si besoin) : – Test négatif = Absence de passage du PDC dans le colon à H24 (conduite à tenir : chirurgie immédiate) – Test positif = Passage du PDC dans le colon à H6 ou H24 (conduite à tenir : traitement médical + surveillance) :  amendement de la symptomatologie et reprise du transit = levée de l’occlusion  persistance de la symptomatologie au-delà de H48 ou apparition de signes de gravité clinique = échec du traitement médical et recours à la chirurgie. 

 Paramètres étudiés

  Signes du diagnostic positif de l’OIA sur bride ou adhérence : – diamètre maximal des anses – zone de transition (nombre, topographie) – niveaux hydro-aériques – signe du bec – signe du fèces (« feces sign ») – signe du collier de perles (« string of pearls sign »)  Signes du diagnostic de gravité : – épaisseur pariétale – rehaussement pariétal  – pneumatose pariétale – hyperdensité pariétale spontanée – signe du halo (« target sign ») – infiltration du mésentère – épanchement péritonéal – aéromésentérie – aéroportie – signe du tourbillon (« whirl sign »)  Valeur diagnostique de la TDM  Résultats du traitement conservateur La lecture de tous les examens a été faite par deux radiologues l’un junior et l’autre sénior. Toutes ces données ont été recueillies sur une fiche individuelle de renseignements (Confère annexe 1). 

 Traitement des données et analyse statistique 

Les données ont été saisies et traitées à l’aide des logiciels SPSS 19.0 et Microsoft Office Excel 2013. Après le recueil de données, un redressement des valeurs a été fait, en vue de corriger les valeurs aberrantes et manquantes. Un seuil de 5% a été fixé, c’est-àdire 95% de chance de ne pas commettre d’erreur dans nos résultats. Pour éliminer les biais dus à l’échantillonnage (indépendance des données), le test de STUDENT a été effectué avec comme : -Hypothèse nulle (H0) : il n’y’a pas de différence significative entre les moyennes -Hypothèse alternative (H1) : il y’a une différence significative entre les moyennes. Le calcul de la p-value retrouve la valeur de 0,02 < 0,05 notre seuil. Ce résultat est en défaveur de l’hypothèse H0 selon laquelle il n’y’a pas de différence significative. Par conséquent nous retenons l’hypothèse H1 selon laquelle la différence entre les moyennes est belle et bien significative. Ce test sur les moyennes est confirmé par le test de FISCHER cette fois-ci sur les variances avec les mêmes hypothèses : -H0 : il n’y a pas de différence significative entre les variances -H1 : il y a une différence significative entre les variances Une p-value proche de la première a été aussi trouvée (0,03), confirmant ainsi une significativité entre les données de la série. Notre modèle est alors globalement bien significatif au seuil de 5%. Nous avons procédé à des études descriptives, croisées, de liaison, illustrées par des tableaux et des figures tout au long de notre étude. La sensibilité et la spécificité du scanner ont été calculées grâce à la méthode de WALD ajustée (selon AGRESTI et COUL). Elles sont rapportées avec un intervalle de confiance de 95%. 

RESULTATS DESCRIPTIFS 

Signes TDM du diagnostic positif 

Diamètre des anses Le diamètre maximal moyen des anses grêles était de 41,6 mm avec des extrêmes de 31 et 80 mm. 

Zone de transition 

La zone de transition a été identifiée chez tous nos patients. – La répartition de la topographie de la zone de transition est représentée dans la figure 4. Figure 3: topographie de la zone de transition  Le signe du bec (figure 8) a été retrouvé chez 15 patients (46,9%) et un accolement des anses à la paroi abdominale antérieure (figure 10) chez 3 patients (9,4%). 9,38% 9,38% 40,62% 40,62% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 jejunum anses intermediaires ileon terminal non précisée 

 Autres signes du diagnostic positif

 La répartition des autres signes du diagnostic positif (voir figures 6, 7, 10) est représentée dans le tableau I. Tableau I: autres signes TDM du diagnostic positif Autres signes du diagnostic positif Effectif Pourcentage (%) NHA 28 87,5 Signe du collier de perles 17 53,1 Signe du féces 8

Signes du diagnostic de gravité 

 Signes pariétaux d’ischémie digestive

  L’épaisseur pariétale moyenne était de 2,1 mm avec des extrêmes de 0,8 et 2,7 mm.  Des signes de souffrance pariétale digestive ont été retrouvés chez 3 patients (9,4%). Il s’agissait de :  pneumatose pariétale chez 2 patients  amincissement pariétal et défaut de rehaussement pariétal (figure 11) chez 1 patient.  L’épaississement pariétal, le signe du halo et l’hyperdensité spontanée étaient absents chez tous les patients. 

Signes extradigestifs en rapport avec l’ischémie digestive 

Un épanchement liquide péritonéal de faible à moyenne abondance (figure 6) était présent chez 59,4% des patients et une infiltration du mésentère chez 9,4% des patients.  L’aéroportie et l’aéromésentérie étaient absents chez tous les patients.

Signe du tourbillon Le « whirl sign » (figure 9) a été retrouvé chez 3 patients (9,4%). 

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA TDM 

Le traitement définitif a été chirurgical chez 29 patients (90,6%). Le délai moyen entre la réalisation de la TDM et le geste chirurgical était de 19,2 heures avec des extrêmes de 2 et 72 heures. 

Données de l’exploration chirurgicale 

Le traitement chirurgical a consisté à une cœlioscopie chez 7 patients, une laparotomie chez 19 patients et une cœlio-conversion chez 3 patients.  Les répartitions du type et de la topographie des lésions peropératoires sont représentées successivement dans les tableaux II et la figure 5. Tableau II: répartition du type de lésion per opératoire. Effectif Pourcentage (%) Bride 11 37,9 Adhérence 3 10,4 Bride et adhérence 15 51,7 Total 29 100,0 18 Figure 4: topographie peropératoire des lésions  L’exploration chirurgicale a trouvé des anses ischémiées chez 8 patients (27,6%) dont 1 cas avec nécrose ; et un épanchement péritonéal chez 34,5% des patients.  Un incident peropératoire est survenu chez 7 patients et les suites opératoires étaient compliquées chez 4 patients dont 1 cas de récidive. 

Valeur diagnostique de la TDM pour la nature de la lésion

La valeur diagnostique du scanner par rapport à la nature de la lésion est donnée par les tableaux III et IV. Tableau III: Valeur diagnostique de la TDM pour les brides Données chirurgie: bride oui non Total Données TDM : bride probable oui 25 1 26 non 1 2 3 Total 26 3 29 Sensibilité : 96,1% Spécificité : 66,7% 6,9 17,2 55,1 20,8 0 10 20 30 40 50 60 jejunum anses intermediaires ileon terminal non précisée 19 Tableau IV: Valeur diagnostique de la TDM pour les adhérences Données chirurgie: adhérence Oui non Total Données TDM : adhérence probable oui 3 0 3 non 14 12 26 Total 17 12 29 Sensibilité : 17,6% Spécificité : 99% Valeur diagnostique de la TDM pour l’ischémie digestive

 La valeur diagnostique du scanner pour détecter l’ischémie digestive est présentée dans le tableau V. Tableau V: Valeur diagnostique de la TDM pour l’ischémie digestive Données chirurgie : ischémie oui non Total Données TDM : signes d’ischémie oui 2 1 3 non 6 20 26 Total 8 21 29 Sensibilité : 25% Spécificité : 95,2% 2.4. Relation entre « feces sign » et ischémie digestive La relation entre la présence d’un « feces sign » au scanner et l’existence d’une ischémie digestive est donnée par le tableau VI. 20 Tableau VI: Relation entre le « feces sign » et l’ischémie digestive Données chirurgie : ischémie oui non Total Données TDM : « feces sign » oui 1 5 6 non 7 16 23 Total 8 21 29 Sensibilité : 12,5% Spécificité : 76,2%

RESULTATS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR 

 Un traitement médical initial a été instauré chez 5 patients et a consisté à un test à la GastrografineR .  Le délai moyen entre la réalisation de la TDM et le test à la GastrografineR était de 4,6 heures avec des extrêmes de 2 et 12 heures.  Les contrôles après test ont été effectués avec une acquisition low-dose chez 4 patients et un cliché d’abdomen chez 1 patient. 

Test à la GastrografineR positif 

Le test a été positif (figure 12) chez 3 patients.  Le délai moyen de reprise du transit était de 6 heures avec des extrêmes de 3 et 10 heures.  La durée moyenne d’hospitalisation des patients a été de 4,7 jours avec des extrêmes de 2 et 8 jours.  Le suivi à 3 mois (M3) était sans particularités chez les 3 patients. 

Test à la GastrografineR négatif  Le test a été négatif (figure 13) chez 2 patients.  Un recours à la chirurgie a été décidé pour ces 2 patients.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODE
1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. POPULATION D’ETUDE
3.1 Critères d’inclusion
3.2 Critères de non inclusion
3.3 Caractéristiques de la population d’étude
3.3.1 Age
3.3.2 Sexe
3.3.3 Antécédents chirurgicaux
3.2.4 Signes cliniques
3.2.5 Signes paracliniques
4. MATERIEL
5. METHODOLOGIE
5.1 Protocole d’examen
5.2 Paramètres étudiés
5.3 Traitement des données et analyse statistique
RESULTATS
1. RESULTATS DESCRIPTIFS
1.1. Signes TDM du diagnostic positif
1.1.1. Diamètre des anses
1.1.2. Zone de transition
1.1.3. Autres signes du diagnostic positif
1.2. Signes du diagnostic de gravité
1.2.1. Signes pariétaux d’ischémie digestive
1.2.2. Signes extradigestifs en rapport avec l’ischémie digestive
1.2.3. Signe du tourbillon
2. VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA TDM
2.1. Données de l’exploration chirurgicale
2.2. Valeur diagnostique de la TDM pour la nature de la lésion
2.3. Valeur diagnostique de la TDM pour l’ischémie digestive.
2.4. Relation entre « feces sign » et ischémie digestive
3. RESULTATS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
3.1. Test à la GastrografineR positif
3.2. Test à la GastrografineR négatif
DISCUSSION
1. RESULTATS DESCRIPTIFS
1.1. Signes du diagnostic positi
1.1.1 Diamètre maximal des anses
1.1.2 Zone de transition
1.1.3 Autres signes du diagnostic positif
1.2. Signes du diagnostic de gravité
1.2.1 Signes pariétaux d’ischémie digestive
1.2.2 Signes extradigestifs en rapport avec l’ischémie digestive
1.2.3 Signe du tourbillon
2. VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA TDM
2.1 Valeur diagnostique de la TDM pour la nature de la lésion
2.2 Valeur diagnostic de la TDM pour l’ischémie digestive
2.3 Relation entre « feces sign » et ischémie digestive
3. REPONSE AU TRAITEMENT CONSERVATEUR
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

 

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