NEPHROSE LIPOIDIQUE DE L’ENFANT

Néphrose lipoïdique de l’enfant 

Le syndrome néphrotique de l’enfant est défini par l’association d’une protéinurie massive supérieure à 50mg/kg/24h, d’une hypoprotidémie inférieure à 60g/l et d’une hypoalbuminémie inférieure à 30g/l. Il est indispensable de rechercher la notion de pureté du SN, de différencier entre son caractère primitif ou secondaire, ainsi que de définir les différentes modalités d’évolution du SN.  Le Syndrome néphrotique pur : Quand il est isolé et résume la symptomatologie. Le syndrome néphrotique pur est généralement caractérisé par : – L’absence d’hématurie macroscopique ou microscopique (inférieure à 100.000 hématies/min). – L’absence d’une hypertension artérielle. – Une fonction rénale normale, cependant on peut observer une insuffisance rénale fonctionnelle en rapport avec une oligurie importante. – Une protéinurie sélective constituée essentiellement d’albumine ou d’éléments de faible poids moléculaire [46].  Le Syndrome néphrotique impur : Le syndrome néphrotique est dit impur, s’il s’accompagne d’un ou plusieurs de ces signes : – Une hématurie. – Une hypertension artérielle. – Une insuffisance rénale organique.  Le syndrome néphrotique idiopathique : Le syndrome néphrotique est dit idiopathique ou primitif lorsque le bilan étiologique est négatif, en particulier de l’auto-immunité : anticorps antinucléaires, anticorps anti-DNA, complément (CH50, C3, C4), Cryoglobulinémie, sérologie VHB, sérologie VIH, ASLO, et absence de signes cliniques évocateurs d’une maladie de système. 6  Les syndromes néphrotiques secondaires : Rares chez l’enfant, et peuvent être de diverses étiologies : – Immunologiques : Purpura rhumatoïde, Lupus érythémateux disséminé… – Néoplasiques : lymphomes malins, leucémies – Médicamenteuses : D-pénicillamine, sels d’or – Infectieuses : Hépatite virale B, Syphilis, HIV, Paludisme, Rubéole, Bilharziose… – Héréditaires : Drépanocytose, syndrome d’Alport.  Les syndromes néphrotiques congénitaux et infantiles : Le SN congénital est présent à la naissance ou apparaît au cours des trois premiers mois de vie, lorsque le syndrome néphrotique débute entre le troisième et le douzième mois il s’agit d’un SN infantile [40]. Le diagnostic précis repose sur des critères cliniques et histologiques. Dans la majorité des cas, le pronostic est sévère et l’évolution se faisant vers l’insuffisance rénale terminale [40]. Le SN congénital de type finlandais et la sclérose mésangiale diffuse représentent les deux principales étiologies. Cependant il existe des causes plus rares et éventuellement curables, comme le SN congénital secondaire à la syphilis ou la toxoplasmose .

PHYSIOPATHOGENIE 

Le syndrome néphrotique correspond à une anomalie fonctionnelle ou organique de la barrière de filtration glomérulaire aboutissant à la survenue d’une protéinurie . 

Constituants de la membrane basale glomérulaire et son rôle dans la filtration des protéines 

La barrière de filtration glomérulaire (BFG) comporte sur le plan anatomique 3 structures (figure 1) :  Endothélium fenestré du capillaire glomérulaire ;  Membrane basale glomérulaire ;  Podocytes, cellules épithéliales de la chambre urinaire. Figure 1 : Structure de la barrière de filtration glomérulaire en ME. Membrane basale glomérulaire Réseau de glycoprotéines chargées négativement, elle a un aspect complexe formé par trois couches visibles en microscopie électronique : – une couche centrale dense ou lamina densa ; – deux couches d’aspect plus clair ou lamina rara externa et interna situées de part et d’autre de la lamina densa. La membrane basale glomérulaire (MBG) fonctionne à la fois comme un filtre mécanique qui s’oppose au passage des grosses molécules, en particulier des protéines, et comme un filtre électrique du fait de sa charge négative [49]. Les conditions hémodynamiques constituent un troisième facteur qui intervient dans le mécanisme de filtration glomérulaire, car tout ralentissement du flux à l’intérieur des capillaires glomérulaires augmenterait les phénomènes de diffusion et aboutirait au passage de protéines habituellement retenues bien que la paroi soit normale . 

Podocytes

] Cellules de très grande taille, reposant sur la lamina rara externa. En ultrastructure, leur cytoplasme est riche en organelles variées (mitochondries, ribonucléoprotéides, myofilaments et microtubules). Le cytoplasme des podocytes envoie de fins prolongements ou pieds ou pedicelles, reposant sur la lamina rara externa, et reliés entre eux par une fine membrane : la membrane de filtration ou « split membrane » qui assure une grande partie de la sélectivité de la membrane (figure 2). 8 Entre les pedicelles de 2 podocytes voisins se trouve le diaphragme de fente qui a la structure d’une fermeture éclair avec une largeur constante d’environ 40 nm.